Attualmente esistono vari metodi di trattamento per le fratture del radio distale, come la fissazione con gesso, la riduzione aperta e la fissazione interna, la fissazione esterna, ecc. Tra questi, la fissazione con placca volare può ottenere un effetto più soddisfacente, ma ci sono rapporti in letteratura che le sue complicanze raggiungono il 16%.Tuttavia, se la placca in acciaio viene scelta correttamente, l’incidenza delle complicanze può essere efficacemente ridotta.Questo articolo riassume brevemente le caratteristiche, le indicazioni, le controindicazioni e le tecniche chirurgiche del trattamento con placca volare delle fratture del radio distale.
1. Ci sono due vantaggi principali della piastra laterale del palmo
R. Può neutralizzare la componente della forza di punta.Il fissaggio con viti di fissaggio angolate sostiene il frammento distale e trasferisce il carico alla diafisi radiale (Fig. 1).Può ottenere il supporto subcondrale in modo più efficace.Questo sistema di placche non solo può fissare stabilmente le fratture intra-articolari distali, ma può anche ripristinare efficacemente la struttura anatomica dell'osso subcondrale intra-articolare attraverso la fissazione "a forma di ventaglio" con perno/vite.Per la maggior parte dei tipi di frattura del radio distale, questo sistema a tetto fornisce una maggiore stabilità consentendo una mobilizzazione precoce.
Figura 1, a, dopo la ricostruzione tridimensionale di una tipica frattura sminuzzata del radio distale, prestare attenzione al grado di compressione dorsale;b, riduzione virtuale della frattura, il difetto deve essere riparato e supportato da una placca;c, vista laterale dopo il fissaggio del DVR, la freccia indica il trasferimento del carico.
B. Minore impatto sui tessuti molli: la fissazione della placca volare è leggermente al di sotto della linea spartiacque, rispetto alla placca dorsale, può ridurre l'irritazione del tendine e c'è più spazio disponibile, che può evitare più efficacemente l'impianto e il tendine.contatto diretto.Inoltre, la maggior parte degli impianti può essere coperta dal pronatore quadrato.
2. Indicazioni e controindicazioni per il trattamento del radio distale con placca volare
a.Indicazioni: in caso di fallimento della riduzione chiusa di fratture extra-articolari, si verificano le seguenti condizioni, quali angolazione dorsale maggiore di 20°, compressione dorsale maggiore di 5 mm, accorciamento del raggio distale maggiore di 3 mm e spostamento distale del frammento di frattura maggiore di 2mm;Lo spostamento della frattura interna è maggiore di 2 mm;a causa della bassa densità ossea, è facile causare un nuovo spostamento, quindi è relativamente più adatto agli anziani.
B.Controindicazioni: uso di anestetici locali, malattie infettive locali o sistemiche, cattive condizioni della pelle sul lato volare del polso;massa ossea e tipo di frattura nel sito della frattura, tipo di frattura dorsale come frattura di Barton, frattura e lussazione dell'articolazione radiocarpale, frattura semplice del processo stiloideo del radio, piccola frattura da avulsione del margine volare.
Per i pazienti con lesioni ad alta energia come gravi fratture comminute intra-articolari o grave perdita ossea, la maggior parte degli studiosi non consiglia l'uso di placche volari, poiché tali fratture distali sono soggette a necrosi vascolare e difficile da ottenere una riduzione anatomica.Per i pazienti con frammenti multipli di frattura, spostamento significativo e osteoporosi grave, la placca volare è difficile da efficace.Potrebbero esserci problemi con il supporto subcondrale nelle fratture distali, come la penetrazione delle viti nella cavità articolare.Una recente letteratura ha riportato che quando 42 casi di fratture intrarticolari sono stati trattati con placche volari, nessuna vite articolare è penetrata nella cavità articolare, il che è principalmente correlato alla posizione delle placche.
3. Competenze chirurgiche
La maggior parte dei medici utilizza la fissazione con placca volare per le fratture del radio distale con modalità e tecniche simili.Tuttavia, per evitare efficacemente l'insorgenza di complicanze postoperatorie, è necessaria una tecnica chirurgica eccellente, ad esempio la riduzione può essere ottenuta allentando la compressione del blocco di frattura e ripristinando la continuità dell'osso corticale.È possibile utilizzare la fissazione temporanea con 2-3 fili di Kirschner.Per quanto riguarda l'approccio da utilizzare, l'autore consiglia la PCR (flessore radiale del carpo) per estendere l'approccio volare.
a, Fissazione temporanea con due fili di Kirschner, notare che l'inclinazione volare e la superficie articolare non sono completamente ripristinate in questo momento;
b, Un filo di Kirschner fissa temporaneamente la placca, prestare attenzione alla fissazione dell'estremità distale del radio in questo momento (tecnica di fissazione del frammento distale della frattura), la parte prossimale della placca viene tirata verso la diafisi radiale per ripristinare l'inclinazione volare .
C, La superficie articolare viene rifinita sotto artroscopia, viene posizionata la vite/perno di bloccaggio distale e il radio prossimale viene infine ridotto e fissato.
Punti chiaveMetodo di approccio: l'incisione cutanea distale inizia dalla piega cutanea del polso e la sua lunghezza può essere determinata in base al tipo di frattura.Il tendine del flessore radiale del carpo e la sua guaina vengono sezionati distalmente all'osso carpale e quanto più prossimalmente possibile.Tirare il tendine del flessore radiale del carpo verso il lato ulnare protegge il nervo mediano e il complesso del tendine flessore.Lo spazio Parona è esposto, con il pronatore quadrato situato tra il flessore lungo dell'alluce (ulnare) e l'arteria radiale (radiale).L'incisione è stata praticata sul lato radiale del pronatore quadrato, lasciando una parte attaccata al radio per la successiva ricostruzione.Tirando il pronatore quadrato verso il lato ulnare si espone più completamente l'angolo volare ulnare del radio.
Per i tipi di frattura complessi, si consiglia di rilasciare l'inserzione distale del muscolo brachioradiale, che può neutralizzare la sua trazione sul processo stiloideo radiale.A questo punto, la guaina volare del primo compartimento dorsale può essere tagliata per esporre la frattura distale. Bloccare il lato radiale e il processo stiloideo radiale, ruotare internamente la diafisi radiale per separarla dal sito della frattura, quindi utilizzare fili di Kirschner per ridurre l'intra -blocco di frattura articolare.Per le fratture intrarticolari complesse, l'artroscopia può essere utilizzata per assistere nella riduzione, valutazione e messa a punto dei frammenti della frattura.
Una volta completata la riduzione, viene posizionata normalmente la placca volare.La placca deve trovarsi appena vicino allo spartiacque, deve coprire il processo ulnare e l'estremità prossimale della placca deve raggiungere il punto medio della diafisi radiale.Se le condizioni di cui sopra non sono soddisfatte, la dimensione della piastra non è adatta o la riduzione non è soddisfacente, l'operazione non è ancora perfetta.
Molte complicazioni hanno molto a che fare con la posizione della placca.Se la placca è posizionata troppo radialmente si predispongono complicazioni legate al flessore lungo dell'alluce;se la placca è posizionata troppo vicino alla linea spartiacque, il flessore profondo delle dita può essere a rischio.La riduzione della frattura della deformità da spostamento volare può facilmente causare la sporgenza della placca d'acciaio sul lato volare e il contatto diretto con il tendine flessore, portando infine a tendinite o addirittura alla rottura.
Per i pazienti osteoporotici, si raccomanda che la placca sia il più vicino possibile alla linea spartiacque, ma non al di sopra di essa.I fili di Kirschner possono essere utilizzati per fissare la parte subcondrale più vicina all'ulna, mentre i fili di Kirschner affiancati e i chiodi e le viti di bloccaggio possono prevenire efficacemente lo spostamento della frattura.
Dopo che la placca è stata posizionata correttamente, l'estremità prossimale viene fissata con una vite e il foro ulnare all'estremità lontana della placca viene fissato temporaneamente con un filo di Kirschner.Fluoroscopia intraoperatoria, vista anteroposteriore, vista laterale, elevazione dell'articolazione del polso, vista laterale di 30°, per determinare la riduzione della frattura e la posizione di fissazione interna.Se la posizione della placca è soddisfacente, ma il filo di Kirschner è nell'articolazione, ciò porterà ad un recupero insufficiente dell'inclinazione volare, che può essere risolto reimpostando la placca attraverso la "tecnica di fissazione della frattura distale" (Fig. 2, B).
Se è accompagnata da fratture dorsali e ulnari (Die Punch ulnare/dorsale) e non può essere completamente ridotta durante la chiusura, è possibile utilizzare le tre tecniche seguenti:
1. Pronare l'estremità prossimale del radio per tenerlo lontano dal sito della frattura e spingere la frattura della fossa lunare verso il carpo attraverso l'approccio di estensione PCR;
2. Praticare una piccola incisione sul lato dorsale del 4° e 5° compartimento per esporre il frammento della frattura e fissarlo con viti nel foro più ulnare della placca.
3. Fissazione percutanea chiusa o mini-invasiva con l'ausilio dell'artroscopia.
Una volta che la riduzione è soddisfacente e la placca è posizionata correttamente, la fissazione finale è relativamente semplice.Se il filo di Kirschner ulnare prossimale è posizionato correttamente e non sono presenti viti nella cavità articolare, è possibile ottenere una riduzione anatomica.
Esperienza nella selezione delle viti: A causa della grave comminuzione dell'osso corticale dorsale, può essere difficile misurare con precisione la lunghezza della vite.Le viti troppo lunghe possono causare irritazione del tendine e le viti troppo corte non possono sostenere e fissare il frammento dorsale.Per questo motivo, l'autore raccomanda di utilizzare viti di bloccaggio filettate e viti di bloccaggio multiassiali nel processo stiloideo radiale e nel foro più ulnare, e di utilizzare viti di bloccaggio dell'asta lucidate nelle restanti posizioni.L'utilizzo di una punta smussata evita l'irritazione del tendine anche se si utilizza l'uscita dorsale.Per la fissazione prossimale della placca di interblocco, è possibile utilizzare due viti di interblocco + una vite ordinaria (posizionata attraverso l'ellisse).
4. Sintesi del testo completo:
La fissazione della placca ungueale con bloccaggio volare delle fratture del radio distale può raggiungere una buona efficacia clinica, che dipende principalmente dalla selezione delle indicazioni e dalle eccellenti capacità chirurgiche.L'utilizzo di questo metodo può ottenere una migliore prognosi funzionale precoce, ma non vi è alcuna differenza nella funzione successiva e nelle prestazioni di imaging con altri metodi, l'incidenza delle complicanze postoperatorie è simile e la riduzione si perde nella fissazione esterna, nella fissazione percutanea con filo di Kirschner e nella fissazione con gesso , le infezioni del tratto dell'ago sono più comuni;e i problemi ai tendini estensori sono più comuni nei sistemi di fissazione con placche del radio distale.Per i pazienti affetti da osteoporosi la placca volare è ancora la prima scelta.
Orario di pubblicazione: 12 dicembre 2022
