Allo stato attuale, ci sono vari metodi di trattamento per fratture del raggio distale, come fissazione in gesso, riduzione aperta e fissazione interna, telaio di fissazione esterna, ecc. Tra questi, la fissazione della piastra volar può ottenere un effetto più soddisfacente, ma in letteratura ci sono segnalazioni che le sue complicanze sono fino al 16%. Tuttavia, se la piastra in acciaio viene selezionata correttamente, l'incidenza di complicanze può essere effettivamente ridotta. Questo documento riassume brevemente le caratteristiche, le indicazioni, le controindicazioni e le tecniche chirurgiche del trattamento della piastra volar delle fratture del raggio distale.
1. Ci sono due vantaggi principali della piastra laterale del palmo
A. I può neutralizzare il componente della forza di instabilità. La fissazione con viti di fissazione angolata supporta il frammento distale e trasferisce il carico sull'albero radiale (Fig. 1). Può ottenere un supporto subcondrale in modo più efficace. Questo sistema di piastre può non solo fissare statali fratture intra-articolari distali, ma può anche ripristinare efficacemente la struttura anatomica dell'osso subcondrale intra-articolare attraverso la fissazione "a forma di ventola" PEG/vite. Per la maggior parte dei tipi di frattura del raggio distale, questo sistema del tetto fornisce una maggiore stabilità che consente la mobilizzazione precoce.
L'immagine 1, A, dopo la ricostruzione tridimensionale di una tipica frattura del raggio distale commovente, presta attenzione al grado di compressione dorsale; B, riduzione virtuale della frattura, il difetto deve essere fisso e supportato da una piastra; C, Vista laterale dopo la fissazione DVR, la freccia indica il trasferimento di carico.
B. Impatto privo di tessuto molle: la fissazione della piastra volar è leggermente al di sotto della linea dello spartiacque, rispetto alla piastra dorsale, può ridurre l'irritazione al tendine e c'è più spazio disponibile, che può evitare più efficacemente l'impianto e il tendine. contatto diretto. Inoltre, la maggior parte degli impianti può essere coperta dal Pronator Quadratus.
2. Indicazioni e controindicazioni per il trattamento del raggio distale con piastra volar
A.indicazioni: per il fallimento della riduzione chiusa di fratture extra-articolari, si verificano le seguenti condizioni, come l'angolazione dorsale maggiore di 20 °, la compressione dorsale maggiore di 5 mm, l'accorciamento del raggio distale maggiore di 3 mm e lo spostamento del frammento di frattura distale maggiore di 2 mm; Lo spostamento della frattura interna è maggiore di 2 mm; A causa della bassa densità ossea, è facile causare la rimodellamento, quindi è relativamente più adatto agli anziani.
B. Controindicazioni: uso di anestetici locali, malattie infettive locali o sistemiche, cattive condizioni della pelle sul lato volar del polso; Massa di massa ossea e tipo di frattura nel sito della frattura, tipo di frattura dorsale come frattura di Barton, frattura e dislocazione dell'articolazione radiocarpale, semplice frattura del processo stiloide del raggio, frattura di avulsione ridotta del margine volar.
Per i pazienti con lesioni ad alta energia come gravi fratture incordinate intra-articolari o grave perdita ossea, la maggior parte degli studiosi non raccomanda l'uso di piastre volar, poiché tali fratture distali sono soggette a necrosi vascolare e difficili da ottenere una riduzione anatomica. Per i pazienti con frammenti di frattura multipla e uno spostamento significativo e un'osteoporosi grave, la piastra volar è difficile da essere efficaci. Potrebbero esserci problemi con il supporto subcondrale nelle fratture distali, come la penetrazione della vite nella cavità articolare. Una recente letteratura ha riferito che quando 42 casi di fratture intra-articolari sono stati trattati con piastre volar, nessuna viti articolari penetrasse nella cavità articolare, che era principalmente correlata alla posizione delle piastre.
3. Abilità chirurgiche
La maggior parte dei medici usa la fissazione della piastra volar per fratture del raggio distale in modi e tecniche simili. Tuttavia, per evitare efficacemente il verificarsi di complicanze postoperatorie, è richiesta una superba tecnica chirurgica, ad esempio, la riduzione può essere ottenuta rilasciando la compressione del blocco di frattura e ripristinando la continuità dell'osso corticale. È possibile utilizzare la fissazione temporanea con 2-3 fili Kirschner. Per quanto riguarda quale approccio da utilizzare, l'autore raccomanda la PCR (Flexor Carpi Radialis) di estendere l'approccio volar.
A, fissazione temporanea con due fili Kirschner, si noti che l'inclinazione volar e la superficie articolare non sono completamente ripristinate in questo momento;
B, un filo Kirschner fissa temporaneamente la piastra, presta attenzione alla fissazione dell'estremità distale del raggio in questo momento (tecnica di fissazione del frammento di frattura distale), la parte prossimale della piastra viene tirata verso l'albero radiale per ripristinare l'inclinazione del volar.
C, la superficie articolare è messa a punto sotto l'artroscopia, viene posizionata la vite/perno di bloccaggio distale e il raggio prossimale viene infine ridotto e fisso.
Punti chiavedi approccio: l'incisione della pelle distale inizia dalla piega della pelle del polso e la sua lunghezza può essere determinata in base al tipo di frattura. Il tendine del radiale carpi flessore e la sua guaina sono sezionati distali all'osso carpale e il più prossimale possibile. Tirare il tendine del radiale carpi flessore sul lato ulnare protegge il complesso del nervo mediano e del tendine del flessore. Lo spazio di Parona è esposto, con il Pronator Quadratus situato tra il flessore Hallucis longus (Ulnar) e l'arteria radiale (radiale). L'incisione è stata effettuata sul lato radiale del pronatore quadratus, lasciando una parte attaccata al raggio per la successiva ricostruzione. Tirare il Quadratus di Pronator sul lato ulnare espone più completamente l'angolo ulnare volar del raggio.
Per tipi di frattura complessi, si consiglia di rilasciare l'inserimento distale del muscolo brachioradiale, che può neutralizzare la sua trazione sul processo stiloide radiale. Al momento, la guaina volar del primo compartimento dorsale può essere tagliata per esporre il blocco di frattura distale il lato radiale e il processo stiloide radiale, ruotare internamente l'albero radiale per separarsi dal sito di frattura e quindi utilizzare i fili Kirschner per ridurre il blocco della frattura intra-articolare. Per fratture intra-articolari complesse, l'artroscopia può essere utilizzata per aiutare la riduzione, la valutazione e la messa a punto dei frammenti di frattura.
Dopo il completamento della riduzione, la piastra volar viene posizionata abitualmente. La piastra deve essere vicina allo spartiacque, deve coprire il processo ulnare e l'estremità prossimale della piastra deve raggiungere il punto medio dell'albero radiale. Se le condizioni di cui sopra non sono soddisfatte, la dimensione della piastra non è adatta o la riduzione non è soddisfacente, l'operazione non è ancora perfetta.
Molte complicazioni hanno molto a che fare con dove viene posizionata la piastra. Se la piastra è posizionata troppo radialmente, le complicazioni relative al flessore Hallucis longus sono predisposte; Se la piastra è posizionata troppo vicino alla linea dello spartiacque, il flessore di Digitorum Profundus può essere a rischio. La riduzione della frattura alla deformità dello spostamento volar può facilmente far sporgere la piastra di acciaio al lato volar e contattare direttamente il tendine del flessore, portando infine alla tendinite o addirittura alla rottura.
Per i pazienti osteoporotici, si raccomanda che la piastra sia il più vicino possibile alla linea dello spartiacque, ma non attraverso di essa. I cavi Kirschner possono essere utilizzati per fissare il subcondrale più vicino all'ulna e i fili Kirschner side per lato e le unghie e le viti di bloccaggio possono impedire efficacemente la frattura dalla riduzione.
Dopo che la piastra è stata posizionata correttamente, l'estremità prossimale è fissata con una vite e il foro ulnare all'estremità più lontana della piastra viene temporaneamente fissato con un filo Kirschner. Vista anteroposteriore di fluoroscopia intraoperatoria, vista laterale, elevazione dell'articolazione del polso 30 ° Vista laterale, per determinare la riduzione della frattura e la posizione di fissazione interna. Se la posizione della piastra è soddisfacente, ma il filo Kirschner è nel giunto, porterà a un recupero insufficiente dell'inclinazione del volar, che può essere risolto ripristinando la piastra attraverso la "tecnica di fissazione della frattura distale" (Fig. 2, B).
Se è accompagnato da fratture dorsali e ulnari (pugno di data ulnare/dorsale) e non può essere completamente ridotto in chiusura, è possibile utilizzare le seguenti tre tecniche:
1. Prontare l'estremità prossimale del raggio per tenerlo lontano dal sito di frattura e spingere la frattura della fossa lunata verso il carpo attraverso l'approccio di estensione della PCR;
2. Fai una piccola incisione sul lato dorsale del 4 ° e 5 ° compartimento per esporre il frammento di frattura e fissarlo con viti nel foro più ulnare della piastra.
3. fissazione percutanea o minimamente invasiva chiusa con l'aiuto dell'artroscopia.
Dopo che la riduzione è soddisfacente e la piastra è posizionata correttamente, la fissazione finale è relativamente semplice. Se il filo di Kirschner ulnare prossimale è posizionato correttamente e nessuna vite è nella cavità articolare, è possibile ottenere una riduzione anatomica.
Esperienza di selezione delle viti: A causa della grave comminuzione dell'osso corticale dorsale, la lunghezza della vite può essere difficile da misurare accuratamente. Le viti che sono troppo lunghe possono causare irritazione del tendine e le viti troppo corte non possono supportare e riparare il frammento dorsale. Per questo motivo, l'autore raccomanda di utilizzare viti di bloccaggio filettate e viti di bloccaggio multiassiale nel processo stiloide radiale e il foro più ulnare e usando viti di bloccaggio a bordo lucido nel resto delle posizioni. L'uso di una punta contundente evita l'irritazione del tendine anche se viene utilizzata l'uscita dorsale. Per la fissazione della piastra di interblocco prossimale, è possibile utilizzare due viti di interblocco + una vite ordinaria (posizionata attraverso l'ellisse) per la fissazione.
4. Riepilogo del testo completo:
La fissazione della piastra per unghie volar delle fratture del raggio distale può ottenere una buona efficacia clinica, che dipende principalmente dalla selezione di indicazioni e superbe capacità chirurgiche. L'uso di questo metodo può ottenere una prognosi funzionale precoce migliore, ma non vi è alcuna differenza nelle successive funzionalità e prestazioni di imaging con altri metodi, l'incidenza di complicanze postoperatorie è simile e la riduzione è persa nella fissazione esterna, nella fissazione del filo di Kirschner percutanee e nella fissazione del gesso, sono più comuni; e i problemi del tendine dell'estensore sono più comuni nei sistemi di fissazione della piastra di raggio distale. Per i pazienti con osteoporosi, la piastra volar è ancora la prima scelta.
Tempo post: dicembre-12-2022
