Attualmente, esistono diversi metodi di trattamento per le fratture del radio distale, come la fissazione con gesso, la riduzione aperta e la fissazione interna, il fissaggio esterno con telaio, ecc. Tra questi, la fissazione con placca volare può ottenere un effetto più soddisfacente, ma in letteratura sono riportati casi di complicanze che raggiungono il 16%. Tuttavia, se la placca in acciaio viene scelta correttamente, l'incidenza di complicanze può essere efficacemente ridotta. Questo articolo riassume brevemente le caratteristiche, le indicazioni, le controindicazioni e le tecniche chirurgiche del trattamento con placca volare delle fratture del radio distale.
1. Ci sono due vantaggi principali della piastra laterale del palmo
A. Può neutralizzare la componente di carico di punta. La fissazione con viti di fissaggio angolate supporta il frammento distale e trasferisce il carico alla diafisi radiale (Fig. 1). Permette di ottenere un supporto subcondrale più efficace. Questo sistema di placche non solo può fissare stabilmente le fratture intra-articolari distali, ma può anche ripristinare efficacemente la struttura anatomica dell'osso subcondrale intra-articolare attraverso una fissazione a ventaglio con perno/vite. Per la maggior parte dei tipi di frattura del radio distale, questo sistema a tetto offre una maggiore stabilità, consentendo una mobilizzazione precoce.
Immagine 1, a, dopo ricostruzione tridimensionale di una tipica frattura comminuta del radio distale, prestare attenzione al grado di compressione dorsale; b, riduzione virtuale della frattura, il difetto deve essere fissato e supportato da una placca; c, vista laterale dopo fissazione DVR, la freccia indica il trasferimento del carico.
B. Minor impatto sui tessuti molli: la fissazione della placca volare è leggermente al di sotto della linea di demarcazione, rispetto alla placca dorsale, il che può ridurre l'irritazione del tendine e c'è più spazio disponibile, il che può evitare più efficacemente il contatto diretto tra impianto e tendine. Inoltre, la maggior parte degli impianti può essere coperta dal pronatore quadrato.
2. Indicazioni e controindicazioni al trattamento del radio distale con placca volare
a.Indicazioni: In caso di fallimento della riduzione chiusa di fratture extraarticolari, si verificano le seguenti condizioni: angolazione dorsale maggiore di 20°, compressione dorsale maggiore di 5 mm, accorciamento del radio distale maggiore di 3 mm e spostamento del frammento di frattura distale maggiore di 2 mm; lo spostamento della frattura interna è maggiore di 2 mm; a causa della bassa densità ossea, è facile causare un nuovo spostamento, quindi è relativamente più adatto agli anziani.
b. Controindicazioni: uso di anestetici locali, malattie infettive locali o sistemiche, cattive condizioni della pelle sul lato volare del polso; massa ossea e tipo di frattura nel sito della frattura, tipo di frattura dorsale come frattura di Barton, frattura e lussazione dell'articolazione radiocarpale, frattura semplice del processo stiloideo del radio, piccola frattura da avulsione del margine volare.
Per i pazienti con lesioni ad alta energia, come gravi fratture comminute intra-articolari o grave perdita ossea, la maggior parte degli studiosi sconsiglia l'uso di placche volari, poiché tali fratture distali sono soggette a necrosi vascolare e presentano difficoltà nella riduzione anatomica. Per i pazienti con frammenti di frattura multipli, scomposizione significativa e grave osteoporosi, è difficile che le placche volari siano efficaci. Possono esserci problemi di supporto subcondrale nelle fratture distali, come la penetrazione delle viti nella cavità articolare. Una recente letteratura ha riportato che, in 42 casi di fratture intra-articolari trattati con placche volari, nessuna vite articolare è penetrata nella cavità articolare, il che era principalmente dovuto alla posizione delle placche.
3. Abilità chirurgiche
La maggior parte dei medici utilizza la fissazione con placca volare per le fratture del radio distale con metodi e tecniche simili. Tuttavia, per evitare efficacemente il verificarsi di complicanze postoperatorie, è necessaria una tecnica chirurgica eccellente: ad esempio, la riduzione può essere ottenuta allentando la compressione del blocco di frattura e ripristinando la continuità dell'osso corticale. È possibile utilizzare una fissazione temporanea con 2-3 fili di Kirschner. Per quanto riguarda l'approccio da utilizzare, l'autore raccomanda la PCR (flessore radiale del carpo) per estendere l'approccio volare.
a, Fissazione temporanea con due fili di Kirschner, notare che l'inclinazione volare e la superficie articolare non sono completamente ripristinate in questa fase;
b, Un filo di Kirschner fissa temporaneamente la placca, prestare attenzione in questo momento alla fissazione dell'estremità distale del radio (tecnica di fissazione del frammento di frattura distale), la parte prossimale della placca viene tirata verso la diafisi radiale per ripristinare l'inclinazione volare.
C, La superficie articolare viene perfezionata mediante artroscopia, viene posizionata la vite/il perno di bloccaggio distale e infine il radio prossimale viene ridotto e fissato.
Punti chiavedi approccio: l'incisione cutanea distale inizia dalla piega cutanea del polso e la sua lunghezza può essere determinata in base al tipo di frattura. Il tendine del flessore radiale del carpo e la sua guaina vengono dissezionati distalmente all'osso carpale e il più prossimalmente possibile. Tirando il tendine del flessore radiale del carpo verso il lato ulnare si protegge il nervo mediano e il complesso del tendine flessore. Viene esposto lo spazio di Parona, con il pronatore quadrato situato tra il flessore lungo dell'alluce (ulnare) e l'arteria radiale (radiale). L'incisione è stata praticata sul lato radiale del pronatore quadrato, lasciando una parte attaccata al radio per una successiva ricostruzione. Tirando il pronatore quadrato verso il lato ulnare si espone più completamente l'angolo volare-ulnare del radio.
Per i tipi di frattura complessi, si raccomanda di rilasciare l'inserzione distale del muscolo brachioradiale, che può neutralizzare la sua trazione sul processo stiloideo radiale. A questo punto, la guaina volare del primo compartimento dorsale può essere tagliata per esporre la frattura distale. Bloccare il lato radiale e il processo stiloideo radiale, ruotare internamente la diafisi radiale per separarla dal sito di frattura e quindi utilizzare fili di Kirschner per ridurre il blocco di frattura intra-articolare. Per le fratture intra-articolari complesse, l'artroscopia può essere utilizzata per facilitare la riduzione, la valutazione e la messa a punto dei frammenti di frattura.
Una volta completata la riduzione, la placca volare viene posizionata di routine. La placca deve essere posizionata appena vicino al bacino idrografico, deve coprire il processo ulnare e l'estremità prossimale della placca deve raggiungere il punto medio della diafisi radiale. Se le condizioni di cui sopra non sono soddisfatte, le dimensioni della placca non sono idonee o la riduzione non è soddisfacente, l'operazione non è ancora perfetta.
Molte complicazioni hanno molto a che fare con il punto in cui viene posizionata la placcaSe la placca viene posizionata troppo radialmente, si predispongono a complicanze legate al flessore lungo dell'alluce; se la placca viene posizionata troppo vicino alla linea di spartiacque, il flessore profondo delle dita potrebbe essere a rischio. La riduzione della frattura della deformità da dislocazione volare può facilmente causare la protrusione della placca in acciaio verso il lato volare e il contatto diretto con il tendine flessore, con conseguente tendinite o addirittura rottura.
Per i pazienti osteoporotici, si raccomanda che la piastra sia il più vicino possibile alla linea di demarcazione, ma non attraverso di essaI fili di Kirschner possono essere utilizzati per fissare la parte subcondrale più vicina all'ulna, e l'utilizzo congiunto di fili di Kirschner, chiodi e viti di bloccaggio può impedire efficacemente la ridislocazione della frattura.
Dopo aver posizionato correttamente la placca, l'estremità prossimale viene fissata con una vite e il foro ulnare all'estremità opposta della placca viene fissato temporaneamente con un filo di Kirschner. Fluoroscopia intraoperatoria: proiezione anteroposteriore, proiezione laterale, elevazione dell'articolazione del polso, proiezione laterale di 30°, per determinare la riduzione della frattura e la posizione della fissazione interna. Se la posizione della placca è soddisfacente, ma il filo di Kirschner è presente nell'articolazione, ciò comporterà un recupero insufficiente dell'inclinazione volare, che può essere risolto riposizionando la placca tramite la "tecnica di fissazione distale della frattura" (Fig. 2, b).
Se è accompagnata da fratture dorsali e ulnari (Die Punch ulnare/dorsale) e non può essere completamente ridotta con la sutura, si possono utilizzare le seguenti tre tecniche:
1. Pronare l'estremità prossimale del radio per tenerla lontana dal sito della frattura e spingere la frattura della fossa semilunare verso il carpo attraverso l'approccio di estensione PCR;
2. Praticare una piccola incisione sul lato dorsale del 4° e 5° compartimento per esporre il frammento di frattura e fissarlo con viti nel foro più ulnare della placca.
3. Fissazione percutanea chiusa o minimamente invasiva mediante artroscopia.
Una volta ottenuta una riduzione soddisfacente e posizionata correttamente la placca, la fissazione finale è relativamente semplice. Se il filo di Kirschner ulnare prossimale è posizionato correttamente e non sono presenti viti nella cavità articolare, è possibile ottenere una riduzione anatomica.
Esperienza nella selezione delle viti: A causa della grave comminuzione dell'osso corticale dorsale, la lunghezza della vite può essere difficile da misurare con precisione. Viti troppo lunghe possono causare irritazione del tendine, mentre viti troppo corte non possono supportare e fissare il frammento dorsale. Per questo motivo, l'autore raccomanda l'utilizzo di viti di bloccaggio filettate e viti di bloccaggio multiassiali nel processo stiloideo radiale e nel foro più ulnare, e di viti di bloccaggio a barra levigate nelle restanti posizioni. L'utilizzo di una punta smussata evita l'irritazione del tendine anche se si utilizza l'uscita dorsale. Per la fissazione con placca di bloccaggio prossimale, è possibile utilizzare due viti di bloccaggio + una vite ordinaria (inserita attraverso l'ellisse).
4. Riassunto del testo completo:
La fissazione con placca chiodata volare delle fratture del radio distale può raggiungere una buona efficacia clinica, che dipende principalmente dalla selezione delle indicazioni e da eccellenti capacità chirurgiche. L'utilizzo di questo metodo può migliorare la prognosi funzionale precoce, ma non vi è alcuna differenza nella funzionalità successiva e nelle prestazioni di imaging con altri metodi; l'incidenza di complicanze postoperatorie è simile e la riduzione si perde con la fissazione esterna, la fissazione percutanea con fili di Kirschner e la fissazione con gesso; le infezioni del tratto di aghi sono più comuni; e i problemi al tendine estensore sono più comuni nei sistemi di fissazione con placca del radio distale. Per i pazienti con osteoporosi, la placca volare è ancora la prima scelta.
Data di pubblicazione: 12 dicembre 2022
