L’approccio sovrarotuleo è un approccio chirurgico modificato per il chiodo intramidollare tibiale nella posizione del ginocchio semiesteso.Ci sono molti vantaggi, ma anche svantaggi, nell’eseguire il chiodo endomidollare della tibia tramite l’approccio sovrapatellare nella posizione dell’alluce valgo.Alcuni chirurghi sono abituati a utilizzare l'SPN per trattare tutte le fratture tibiali ad eccezione delle fratture extra-articolari del 1/3 prossimale della tibia.
Le indicazioni per SPN sono:
1. Fratture comminute o segmentali dello stelo tibiale.2;
2. fratture della metafisi tibiale distale;
3. frattura dell'anca o del ginocchio con limitazione preesistente della flessione (ad es., degenerazione dell'articolazione o fusione dell'anca, osteoartrite del ginocchio) o incapacità di flettere il ginocchio o l'anca (ad es., lussazione posteriore dell'anca, frattura dell'anca omolaterale femore);
4. frattura tibiale associata a lesione cutanea del tendine infrapatellare;
5. una frattura tibiale in un paziente con una tibia eccessivamente lunga (l'estremità prossimale della tibia è spesso difficile da visualizzare in fluoroscopia quando la lunghezza della tibia supera la lunghezza del treppiede attraverso il quale può passare la fluoroscopia).
Il vantaggio della tecnica del chiodo intramidollare tibiale in posizione semiestesa del ginocchio per il trattamento della diafisi medio-tibiale e delle fratture tibiali distali risiede nella semplicità del riposizionamento e nella facilità della fluoroscopia.Questo approccio consente un eccellente supporto dell'intera lunghezza della tibia e una facile riduzione sagittale della frattura senza necessità di manipolazione (Figure 1, 2).Ciò elimina la necessità di un assistente qualificato per assistere con la tecnica del chiodo endomidollare.
Figura 1: Posizione tipica per la tecnica del chiodo endomidollare per l'approccio infrapatellare: il ginocchio è in posizione flessa su un treppiede penetrabile in fluoroscopia.Tuttavia, questa posizione può aggravare lo scarso allineamento del blocco di frattura e richiede tecniche di riduzione aggiuntive per la riduzione della frattura.
Figura 2: Al contrario, la posizione estesa del ginocchio sulla rampa in schiuma facilita l'allineamento del blocco della frattura e la successiva manipolazione.
Tecniche chirurgiche
Tavolo/Posizione Il paziente giace in posizione supina su un lettino fluoroscopico.È possibile eseguire la trazione degli arti inferiori, ma non è necessaria. Il tavolo vascolare è particolarmente adatto per l'approccio soprarotuleo del chiodo intramidollare tibiale, ma non è necessario.Tuttavia, la maggior parte dei letti per fratture o dei letti fluoroscopici non sono raccomandati in quanto non sono adatti per l’approccio soprarotuleo del chiodo intramidollare tibiale.
L'imbottitura della coscia ipsilaterale aiuta a mantenere l'arto inferiore in una posizione ruotata esternamente.Viene quindi utilizzata una rampa di schiuma sterile per sollevare l'arto interessato sopra il lato controlaterale per la fluoroscopia posterolaterale, mentre la posizione flessa dell'anca e del ginocchio aiuta anche a guidare il posizionamento del perno e del chiodo intramidollare.L'angolo di flessione ottimale del ginocchio è ancora dibattuto, con Beltran et al.suggerendo una flessione del ginocchio di 10° e Kubiak suggerendo una flessione del ginocchio di 30°.La maggior parte degli studiosi concorda sul fatto che gli angoli di flessione del ginocchio compresi in questi intervalli sono accettabili.
Tuttavia, Eastman et al.hanno scoperto che quando l'angolo di flessione del ginocchio veniva gradualmente aumentato da 10° a 50°, l'effetto del talon femorale sulla penetrazione percutanea dello strumento veniva ridotto.Pertanto, un maggiore angolo di flessione del ginocchio aiuterà a selezionare la corretta posizione di ingresso del chiodo intramidollare e a correggere le deformità angolari nel piano sagittale.
Fluoroscopia
La macchina per arco a C deve essere posizionata sul lato opposto del lettino rispetto all'arto interessato e, se il chirurgo si trova sul lato del ginocchio interessato, il monitor deve trovarsi alla testa della macchina per arco a C e nelle vicinanze .Ciò consente al chirurgo e al radiologo di osservare facilmente il monitor, tranne quando deve essere inserito un chiodo di bloccaggio distale.Sebbene non sia obbligatorio, gli autori raccomandano di spostare l'arco a C sullo stesso lato e il chirurgo sul lato opposto quando si deve inserire una vite di bloccaggio mediale.In alternativa, la macchina con braccio a C deve essere posizionata sul lato interessato mentre il chirurgo esegue la procedura sul lato controlaterale (Figura 3).Questo è il metodo più comunemente utilizzato dagli autori perché evita la necessità per il chirurgo di spostarsi dal lato mediale a quello laterale durante l'inserimento del chiodo di bloccaggio distale.
Figura 3: Il chirurgo si trova sul lato opposto della tibia interessata in modo che la vite di bloccaggio mediale possa essere facilmente inserita.Il display si trova di fronte al chirurgo, sulla testa dell'arco a C.
Tutte le proiezioni fluoroscopiche anteroposteriori e mediale-laterali vengono ottenute senza spostare l'arto interessato.Ciò evita lo spostamento del sito della frattura che è stato ripristinato prima che la frattura sia completamente riparata.Inoltre, è possibile ottenere immagini dell'intera lunghezza della tibia senza inclinare l'arco a C mediante il metodo sopra descritto.
Incisione cutanea Sono adatte sia incisioni limitate che adeguatamente estese.L'approccio percutaneo sovrarotuleo per il chiodo endomidollare si basa sull'uso di un'incisione di 3 cm per inserire il chiodo.La maggior parte di queste incisioni chirurgiche sono longitudinali, ma possono anche essere trasversali, come raccomandato dal dottor Morandi, e l'incisione estesa utilizzata dal dottor Tornetta e altri è indicata nei pazienti con sublussazione rotulea combinata, che hanno una sublussazione rotulea prevalentemente mediale o laterale. approccio.La Figura 4 mostra le diverse incisioni.
Figura 4: Illustrazione di diversi approcci di incisione chirurgica.1- Approccio del legamento transpatellare soprapatellare;2- Accesso al legamento pararotuleo;3- Accesso al legamento pararotuleo con incisione mediale limitata;4- Accesso mediale prolungato al legamento pararotuleo;5- Approccio del legamento parapatellare laterale.L'esposizione profonda dell'approccio del legamento pararotuleo può avvenire attraverso l'articolazione o all'esterno della borsa articolare.
Esposizione profonda
L'approccio sovrapatellare percutaneo viene eseguito principalmente separando longitudinalmente il tendine del quadricipite finché lo spazio non può accogliere il passaggio di strumenti come i chiodi intramidollari.L'approccio del legamento pararotuleo, che passa accanto al muscolo quadricipite, può essere indicato anche per la tecnica del chiodo intramidollare tibiale.Un ago da trocar smussato e una cannula vengono fatti passare con attenzione attraverso l'articolazione femoro-rotulea, una procedura che guida principalmente il punto di ingresso antero-superiore del chiodo intramidollare tibiale mediante il trocar femorale.Una volta posizionato correttamente, il trequarti deve essere fissato in posizione per evitare danni alla cartilagine articolare del ginocchio.
Un approccio con ampia incisione transligamentosa può essere utilizzato insieme a un’incisione cutanea pararotulea in iperestensione, con un approccio mediale o laterale.Sebbene alcuni chirurghi non preservino la borsa intatta durante l'intervento, Kubiak et al.ritengono che la borsa debba essere preservata intatta e che le strutture extra-articolari debbano essere adeguatamente esposte.In teoria, ciò fornisce un'eccellente protezione dell'articolazione del ginocchio e previene danni come l'infezione al ginocchio.
L'approccio sopra descritto prevede anche un'emilussazione della rotula, che riduce in una certa misura la pressione di contatto sulle superfici articolari.Quando è difficile eseguire la valutazione dell'articolazione femoro-rotulea con una piccola cavità articolare e un dispositivo di estensione del ginocchio significativamente limitato, gli autori raccomandano che la rotula possa essere semi-lussata mediante separazione del legamento.L’incisione trasversale mediana, d’altro canto, evita danni ai legamenti di sostegno, ma è difficile eseguire con successo una riparazione dell’infortunio al ginocchio.
Il punto di ingresso dell'ago SPN è lo stesso dell'approccio infrapatellare.La fluoroscopia anteriore e laterale durante l'inserimento dell'ago garantisce che il punto di inserimento dell'ago sia corretto.Il chirurgo deve assicurarsi che l'ago guida non venga spinto troppo posteriormente nella tibia prossimale.Se viene inserito troppo profondamente posteriormente, deve essere riposizionato con l'aiuto di un chiodo di bloccaggio sotto fluoroscopia coronale posteriore.Inoltre, Eastman et al.ritengono che la foratura del perno di ingresso in una posizione pronunciata del ginocchio flesso aiuti il successivo riposizionamento della frattura nella posizione iperestesa.
Strumenti di riduzione
Gli strumenti pratici per la riduzione includono pinze per riduzione puntiforme di diverse dimensioni, sollevatori femorali, dispositivi di fissazione esterna e fissatori interni per la fissazione di piccoli frammenti di frattura con un'unica placca corticale.Per il processo di riduzione sopra menzionato possono essere utilizzati anche chiodi di bloccaggio.I martelli di riduzione vengono utilizzati per correggere l'angolazione sagittale e le deformità da spostamento trasversale.
Impianti
Molti produttori di fissatori interni ortopedici hanno sviluppato sistemi di utilizzo strumentato per guidare il posizionamento standard dei chiodi intramidollari tibiali.Comprende un braccio di posizionamento esteso, un dispositivo di misurazione guidato della lunghezza del perno e un espansore midollare.È molto importante che il trocar e i perni smussi del trocar proteggano bene l’accesso del chiodo endomidollare.Il chirurgo deve riconfermare la posizione della cannula in modo che non si verifichino lesioni all'articolazione femoro-rotulea o alle strutture periarticolari dovute all'eccessiva vicinanza al dispositivo di guida.
Viti di bloccaggio
Il chirurgo deve garantire che venga inserito un numero sufficiente di viti di bloccaggio per mantenere una riduzione soddisfacente.La fissazione di piccoli frammenti di frattura (prossimale o distale) viene effettuata con 3 o più viti di bloccaggio tra frammenti di frattura adiacenti o con sole viti ad angolo fisso.L'approccio sovrarotuleo alla tecnica del chiodo intramidollare tibiale è simile all'approccio infrapatellare in termini di tecnica di avvitamento.Le viti di bloccaggio vengono guidate con maggiore precisione in fluoroscopia.
Chiusura della ferita
L'aspirazione con idoneo involucro esterno durante la dilatazione rimuove i frammenti ossei liberi.Tutte le ferite devono essere accuratamente irrigate, in particolare il sito chirurgico del ginocchio.Successivamente vengono chiusi lo strato del tendine o del legamento del quadricipite e la sutura nel sito della rottura, seguiti dalla chiusura del derma e della pelle.
Rimozione del chiodo endomidollare
Rimane controverso se un chiodo intramidollare tibiale inserito attraverso un approccio sovrarotuleo possa essere rimosso attraverso un diverso approccio chirurgico.L’approccio più comune è l’approccio transarticolare sovrarotuleo per la rimozione del chiodo endomidollare.Questa tecnica espone il chiodo perforando il canale intramidollare sovrarotuleo del chiodo utilizzando una fresa cava da 5,5 mm.Lo strumento per la rimozione dei chiodi viene quindi guidato attraverso il canale, ma questa manovra può essere difficile.Gli approcci pararotuleo e infrapatellare sono metodi alternativi per rimuovere i chiodi intramidollari.
Rischi I rischi chirurgici dell'approccio sovrarotuleo alla tecnica del chiodo intramidollare tibiale sono lesioni mediche alla cartilagine rotulea e dell'astragalo femorale, lesioni mediche ad altre strutture intra-articolari, infezione articolare e detriti intra-articolari.Tuttavia, mancano segnalazioni di casi clinici corrispondenti.I pazienti affetti da condromalacia saranno più inclini a lesioni cartilaginee indotte dal punto di vista medico.Il danno medico alle strutture della superficie articolare rotulea e femorale è una delle principali preoccupazioni per i chirurghi che utilizzano questo approccio chirurgico, in particolare l'approccio transarticolare.
Ad oggi non esistono evidenze cliniche statistiche sui vantaggi e svantaggi della tecnica del chiodo intramidollare tibiale semi-estensione.
Orario di pubblicazione: 23 ottobre 2023
