L'approccio soprapatellare è un approccio chirurgico modificato per un chiodo intramidollare tibiale nella posizione semi-estesa del ginocchio. Ci sono molti vantaggi, ma anche svantaggi, per l'esecuzione di unghie intramidollare della tibia attraverso l'approccio soprapatellare nella posizione di Hallux Valgus. Alcuni chirurghi sono abituati a usare l'SPN per trattare tutte le fratture tibiali tranne le fratture extra-articolari delle 1/3 prossimale della tibia.
Le indicazioni per SPN sono:
1. Fratture comminute o segmentali dello stelo tibiale. 2;
2. Fratture della metafisi tibiale distale;
3. Frattura dell'anca o del ginocchio con limitazione preesistente della flessione (ad esempio, articolazione degenerativa dell'anca o fusione, osteoartrosi del ginocchio) o incapacità di flettere il ginocchio o l'anca (es. Dislocazione posteriore dell'anca, frattura del femule ipsilatero);
4. Frattura tibiale combinata con lesioni cutanee al tendine infrapatellare;
5. Una frattura tibiale in un paziente con una tibia troppo lunga (l'estremità prossimale della tibia è spesso difficile da visualizzare sotto fluoroscopia quando la lunghezza della tibia supera la lunghezza del treppiede attraverso la quale può passare la fluoroscopia).
Il vantaggio della tecnica delle unghie intramici tibiali semi-estese per il ginocchio per il trattamento della diafisi tibiale e delle fratture tibiali distali risiede nella semplicità del riposizionamento e della facilità di fluoroscopia. Questo approccio consente un eccellente supporto dell'intera lunghezza della tibia e una facile riduzione sagittale della frattura senza la necessità di manipolazione (Figure 1, 2). Ciò elimina la necessità di un assistente addestrato per aiutare con la tecnica delle unghie intramidollari.
Figura 1: posizione tipica per la tecnica unghie intramidollare per l'approccio a infrapatellare: il ginocchio si trova in una posizione flessa su un treppiede fluoroscopicamente penetrabile. Tuttavia, questa posizione può esacerbare lo scarso allineamento del blocco di frattura e richiede ulteriori tecniche di riduzione per la riduzione della frattura.
Figura 2: al contrario, la posizione estesa del ginocchio sulla rampa della schiuma facilita l'allineamento del blocco di frattura e la successiva manipolazione.
Tecniche chirurgiche
Tabella / posizione Il paziente si trova in posizione supina su un letto fluoroscopico. La trazione degli arti inferiori può essere eseguita, ma non è necessaria. La tabella vascolare è adatta per l'approccio soprapatellare, unghia intramidollare tibiale, ma non è necessaria. Tuttavia, la maggior parte dei letti di cornice o letti fluoroscopici non sono raccomandati in quanto non sono adatti per un chiodo intramidollare tibiale di approccio soprapatellare.
L'imbottitura della coscia ipsilaterale aiuta a mantenere gli arti inferiori in una posizione ruotata esternamente. Viene quindi utilizzata una rampa di schiuma sterile per elevare l'arto interessato sopra il lato controlaterale per la fluoroscopia posterolaterale e una posizione flessibile dell'anca e del ginocchio aiuta anche a guidare il perno e il posizionamento intramidollare delle unghie. L'angolo di flessione del ginocchio ottimale è ancora discusso, con Beltran et al. suggerendo una flessione del ginocchio a 10 ° e Kubiak suggerendo una flessione del ginocchio a 30 °. La maggior parte degli studiosi concorda sul fatto che gli angoli di flessione del ginocchio all'interno di queste gamme sono accettabili.
Tuttavia, Eastman et al. ha scoperto che quando l'angolo di flessione del ginocchio è stato gradualmente aumentato da 10 ° a 50 °, è stato ridotto l'effetto del talon femorale sulla penetrazione percutanea dello strumento. Pertanto, un angolo di flessione del ginocchio maggiore aiuterà a selezionare la corretta posizione di ingresso delle unghie intramidollari e correggere le deformità angolari nel piano sagittale.
Fluoroscopia
La macchina del braccio a C deve essere posizionata sul lato opposto del tavolo dall'arto interessato e se il chirurgo è in piedi sul lato del ginocchio interessato, il monitor dovrebbe essere alla testa della macchina del braccio a C e nelle vicinanze. Ciò consente al chirurgo e al radiologo di osservare facilmente il monitor, tranne quando si deve inserire un chiodo interblocco distale. Sebbene non siano obbligatori, gli autori raccomandano che il braccio a C venga spostato sullo stesso lato e il chirurgo sul lato opposto quando deve essere guidata una vite di interblocco mediale. In alternativa, la macchina del braccio a C dovrebbe essere posizionata sul lato interessato mentre il chirurgo esegue la procedura sul lato controlaterale (Figura 3). Questo è il metodo più comunemente usato dagli autori perché evita la necessità che il chirurgo si spostasse dal lato mediale al lato laterale quando si guida il chiodo di bloccaggio distale.
Figura 3: il chirurgo si trova sul lato opposto della tibia interessata in modo che la vite di interblocco mediale possa essere facilmente guidata. Il display si trova di fronte al chirurgo, alla testa del braccio a C.
Tutte le viste fluoroscopiche anteroposteriore e laterale mediale sono ottenute senza spostare l'arto interessato. Ciò evita lo spostamento del sito di frattura che è stato ripristinato prima che la frattura sia completamente fissa. Inoltre, le immagini dell'intera lunghezza della tibia possono essere ottenute senza inclinarsi il braccio a C con il metodo sopra descritto.
Le incisioni cutanee sia limitate che correttamente estese sono adatte. L'approccio sovrapatellare percutaneo per un chiodo intramidollare si basa sull'uso di un'incisione di 3 cm per guidare il chiodo. La maggior parte di queste incisioni chirurgiche sono longitudinali, ma possono anche essere trasversali, come raccomandato dal Dr. Morandi, e l'incisione estesa utilizzata dal Dr. Tornetta e altre è indicata in pazienti con sublussazione rotulea combinata, che hanno un approccio parapatico prevalentemente mediale o laterale. La Figura 4 mostra le diverse incisioni.
Figura 4: illustrazione di diversi approcci di incisione chirurgica.1- Approccio al legamento transpatale suprapatellare; 2- Approccio al legamento parapatellare; 3- APPROGNO DI LIGamento parapatellare a 3- Mediale Limited; 4- APPROGNO DI LAGLIMENTO PARPATRALARI NEMPILIALO DI INCIZIONE DELLA STALLAZIONE; 5- Approccio al legamento parapatellare laterale. La profonda esposizione dell'approccio del legamento parapatale può essere attraverso l'articolazione o all'esterno della borsa dell'articolazione.
Profonda esposizione
L'approccio sovrapatellare percutaneo viene eseguito principalmente separando longitudinalmente il tendine del quadricipite fino a quando il divario non può accogliere il passaggio di strumenti come le unghie intramidollari. L'approccio del legamento parapatellare, che passa accanto al muscolo dei quadricipiti, può anche essere indicato per la tecnica delle unghie intramidollari tibiali. Un ago e una cannula contundente vengono accuratamente passati attraverso l'articolazione patello-femorale, una procedura che guida principalmente il punto di ingresso anteriore-superiori dell'unghia intramidollare tibiale per mezzo del trocar femorale. Una volta posizionato correttamente il trocar, deve essere fissato in posizione per evitare danni alla cartilagine articolare del ginocchio.
Un grande approccio di incisione trasgretuale può essere utilizzato insieme a un'incisione cutanea parapatellare di iperestensione, con un approccio mediale o laterale. Sebbene alcuni chirurghi non preservino l'intatta intatta intatto, Kubiak et al. Credi che la borse dovrebbe essere conservata intatte e le strutture extra-articolari dovrebbero essere adeguatamente esposte. Teoricamente, questo fornisce un'eccellente protezione dell'articolazione del ginocchio e impedisce danni come l'infezione al ginocchio.
L'approccio sopra descritto include anche una diffusione Hemi della rotula, che riduce in una certa misura la pressione di contatto sulle superfici articolari. Quando è difficile eseguire una valutazione articolare patellofemorale con una piccola cavità articolare e un dispositivo di estensione del ginocchio significativamente limitato, gli autori raccomandano che la rotula possa essere semi-dislocata dalla separazione dei legamenti. L'incisione trasversale mediana, d'altra parte, evita danni ai legamenti di supporto, ma è difficile eseguire una riparazione di lesioni al ginocchio di successo.
Il punto di ingresso dell'ago SPN è lo stesso di quello dell'approccio infrapatellare. La fluoroscopia anteriore e laterale durante l'inserimento dell'ago garantisce che il punto di inserimento dell'ago sia corretto. Il chirurgo deve assicurarsi che l'ago guida non sia spinto troppo posteriormente nella tibia prossimale. Se viene guidato troppo profondamente posteriormente, dovrebbe essere riposizionato con l'aiuto di un chiodo bloccante sotto la fluoroscopia coronale posteriore. Inoltre, Eastman et al. Credi che la perforazione del perno di ingresso in una posizione pronunciata per la posizione del ginocchio flessa nel successivo riposizionamento della frattura in posizione iperestesa.
Strumenti di riduzione
Gli strumenti pratici per la riduzione comprendono una pinza di riduzione dei punti di dimensioni diverse, sollevatori femorali, dispositivi di fissazione esterna e fissalatori interni per la fissazione di frammenti di fratture piccoli con una singola piastra corticale. Il blocco dei chiodi può essere utilizzato anche per il processo di riduzione sopra menzionato. I martelli di riduzione vengono utilizzati per correggere l'angolazione sagittale e le deformità di spostamento trasversale.
Impianti
Molti produttori di fisatori interni ortopedici hanno sviluppato sistemi di uso strumentato per guidare il posizionamento standard di unghie intramidollari tibiali. Include un braccio di posizionamento esteso, un dispositivo di misurazione della lunghezza del perno guidato e un espansore midollare. È molto importante che i perni trocar trocar e contundenti proteggano bene l'accesso alle unghie intramidollari. Il chirurgo deve riconfermare la posizione della cannula in modo che non si verifichino lesioni all'articolazione patellofemorale o alle strutture periarticolari a causa della vicinanza troppo vicina al dispositivo di guida.
Viti di bloccaggio
Il chirurgo deve assicurarsi che venga inserito un numero sufficiente di viti di bloccaggio per mantenere una riduzione soddisfacente. La fissazione di frammenti di frattura piccoli (prossimale o distale) viene realizzata con 3 o più viti di bloccaggio tra frammenti di frattura adiacenti o solo con viti ad angolo fisso. L'approccio soprapatellare alla tecnica delle unghie intramidollari tibiali è simile all'approccio infrapatellare in termini di tecnica di guida a vite. Le viti di bloccaggio sono guidate più accuratamente sotto fluoroscopia.
Chiusura della ferita
L'aspirazione con un involucro esterno adatto durante la dilatazione rimuove i frammenti ossei liberi. Tutte le ferite devono essere completamente irrigate, in particolare il sito chirurgico del ginocchio. Il tendine del quadricipite o lo strato di legamento e la sutura nel sito della rottura vengono quindi chiusi, seguiti dalla chiusura del derma e della pelle.
Rimozione del chiodo intramidollare
Il fatto che un chiodo intramidollare tibiale guidato attraverso un approccio soprapatellare possa essere rimosso attraverso un diverso approccio chirurgico rimane controverso. L'approccio più comune è l'approccio superpatellare transarticolare per la rimozione intramidollare delle unghie. Questa tecnica espone l'unghia perforando attraverso il canale per unghie intramidollario soprapatellare usando un trapano cavo da 5,5 mm. Lo strumento di rimozione delle unghie viene quindi guidato attraverso il canale, ma questa manovra può essere difficile. Gli approcci parapatellare e infrapatellare sono metodi alternativi per rimuovere le unghie intramidollari.
Rischi I rischi chirurgici dell'approccio soprapatellare alla tecnica delle unghie intramidollari tibiali sono lesioni mediche alla cartilagine di tali della patella e femorale, lesioni mediche ad altre strutture intra-articolari, infezione articolare e detriti intra-articolari. Tuttavia, mancano i casi clinici corrispondenti. I pazienti con condromalacia saranno più inclini a lesioni di cartilagine indotte dal punto di vista medico. Il danno medico alle strutture di superficie articolare rotuleo e femorale è una delle principali preoccupazioni per i chirurghi che utilizzano questo approccio chirurgico, in particolare l'approccio transarticolare.
Ad oggi, non ci sono prove cliniche statistiche sui vantaggi e gli svantaggi della tecnica delle unghie intramici semi-estension.
Tempo post: ottobre-23-2023
