L'approccio sovrarotuleo è un approccio chirurgico modificato per il chiodo endomidollare tibiale in posizione di ginocchio semiesteso. Esistono molti vantaggi, ma anche svantaggi, nell'eseguire il chiodo endomidollare tibiale tramite l'approccio sovrarotuleo in posizione di alluce valgo. Alcuni chirurghi sono abituati a utilizzare il chiodo endomidollare tibiale (SPN) per trattare tutte le fratture tibiali, ad eccezione delle fratture extraarticolari del terzo prossimale della tibia.
Le indicazioni per la SPN sono:
1. Fratture comminute o segmentali dello stelo tibiale. 2;
2. fratture della metafisi tibiale distale;
3. frattura dell'anca o del ginocchio con limitazione preesistente della flessione (ad es., articolazione degenerativa o fusione dell'anca, osteoartrite del ginocchio) o incapacità di flettere il ginocchio o l'anca (ad es., lussazione posteriore dell'anca, frattura del femore ipsilaterale);
4. frattura tibiale associata a lesione cutanea a livello del tendine infrapatellare;
5. una frattura tibiale in un paziente con una tibia eccessivamente lunga (l'estremità prossimale della tibia è spesso difficile da visualizzare tramite fluoroscopia quando la lunghezza della tibia supera la lunghezza del tripode attraverso il quale può passare la fluoroscopia).
Il vantaggio della tecnica del chiodo endomidollare tibiale in posizione di ginocchio semiesteso per il trattamento delle fratture della diafisi tibiale media e distale risiede nella semplicità di riposizionamento e nella facilità di fluoroscopia. Questo approccio consente un eccellente supporto dell'intera lunghezza della tibia e una facile riduzione sagittale della frattura senza necessità di manipolazione (Figure 1, 2). Ciò elimina la necessità di un assistente qualificato per assistere nella tecnica del chiodo endomidollare.
Figura 1: Posizione tipica per la tecnica del chiodo endomidollare per l'approccio infrapatellare: il ginocchio è in posizione flessa su un tripode perforabile fluoroscopicamente. Tuttavia, questa posizione può aggravare il cattivo allineamento del blocco di frattura e richiede ulteriori tecniche di riduzione per la riduzione della frattura.
Figura 2: Al contrario, la posizione estesa del ginocchio sulla rampa di schiuma facilita l'allineamento del blocco di frattura e la successiva manipolazione.
Tecniche chirurgiche
Tavolo/Posizione: il paziente è sdraiato in posizione supina su un lettino fluoroscopico. È possibile eseguire una trazione degli arti inferiori, ma non è necessaria. Il tavolo vascolare è adatto per l'approccio sovrarotuleo con chiodo endomidollare tibiale, ma non è necessario. Tuttavia, la maggior parte dei letti per la preparazione delle fratture o dei letti fluoroscopici non sono raccomandati in quanto non adatti all'approccio sovrarotuleo con chiodo endomidollare tibiale.
L'imbottitura della coscia ipsilaterale aiuta a mantenere l'arto inferiore in posizione di rotazione esterna. Si utilizza quindi una rampa sterile in schiuma per sollevare l'arto interessato al di sopra del lato controlaterale per la fluoroscopia posterolaterale, e una posizione di anca e ginocchio flessi facilita anche il posizionamento del perno e del chiodo endomidollare. L'angolo di flessione ottimale del ginocchio è ancora dibattuto, con Beltran et al. che suggeriscono una flessione del ginocchio di 10° e Kubiak che suggerisce una flessione del ginocchio di 30°. La maggior parte degli studiosi concorda sul fatto che angoli di flessione del ginocchio compresi in questi intervalli siano accettabili.
Tuttavia, Eastman et al. hanno scoperto che aumentando gradualmente l'angolo di flessione del ginocchio da 10° a 50°, l'effetto dell'artiglio femorale sulla penetrazione percutanea dello strumento si riduceva. Pertanto, un angolo di flessione del ginocchio maggiore aiuterà a selezionare la corretta posizione di ingresso del chiodo endomidollare e a correggere le deformità angolari sul piano sagittale.
Fluoroscopia
Il braccio a C deve essere posizionato sul lato opposto del tavolo operatorio rispetto all'arto interessato e, se il chirurgo è in piedi sul lato del ginocchio interessato, il monitor deve essere posizionato sulla testa del braccio a C e nelle vicinanze. Ciò consente al chirurgo e al radiologo di osservare facilmente il monitor, tranne quando deve essere inserito un chiodo di bloccaggio distale. Sebbene non sia obbligatorio, gli autori raccomandano di spostare il braccio a C sullo stesso lato e il chirurgo sul lato opposto quando deve essere inserita una vite di bloccaggio mediale. In alternativa, il braccio a C deve essere posizionato sul lato interessato mentre il chirurgo esegue la procedura sul lato controlaterale (Figura 3). Questo è il metodo più comunemente utilizzato dagli autori perché evita al chirurgo di dover spostarsi dal lato mediale a quello laterale durante l'inserimento del chiodo di bloccaggio distale.
Figura 3: Il chirurgo si posiziona sul lato opposto della tibia interessata, in modo da poter inserire facilmente la vite di bloccaggio mediale. Il display si trova di fronte al chirurgo, sulla testa del braccio a C.
Tutte le proiezioni fluoroscopiche anteroposteriori e medio-laterali vengono ottenute senza muovere l'arto interessato. Ciò evita lo spostamento del sito di frattura che è stato riposizionato prima della sua completa fissazione. Inoltre, è possibile ottenere immagini dell'intera lunghezza della tibia senza inclinare il braccio a C con il metodo sopra descritto.
Incisione cutanea Sono adatte sia incisioni limitate che opportunamente estese. L'approccio sovrarotuleo percutaneo per il chiodo endomidollare si basa sull'uso di un'incisione di 3 cm per guidare il chiodo. La maggior parte di queste incisioni chirurgiche sono longitudinali, ma possono anche essere trasversali, come raccomandato dal Dott. Morandi, e l'incisione estesa utilizzata dal Dott. Tornetta e altri è indicata nei pazienti con sublussazione rotulea combinata, che hanno un approccio pararotuleo prevalentemente mediale o laterale. La Figura 4 mostra le diverse incisioni.
Figura 4: Illustrazione di diversi approcci di incisione chirurgica. 1- Approccio transpatellare al legamento sovrarotuleo; 2- Approccio al legamento pararotuleo; 3- Approccio al legamento pararotuleo con incisione limitata mediale; 4- Approccio al legamento pararotuleo con incisione prolungata mediale; 5- Approccio al legamento pararotuleo laterale. L'esposizione profonda dell'approccio al legamento pararotuleo può essere effettuata attraverso l'articolazione o al di fuori della borsa articolare.
Esposizione profonda
L'approccio sovrarotuleo percutaneo viene eseguito principalmente separando longitudinalmente il tendine del quadricipite fino a quando la fessura non è sufficiente per il passaggio di strumenti come i chiodi endomidollari. L'approccio al legamento pararotuleo, che passa accanto al muscolo quadricipite, può essere indicato anche per la tecnica del chiodo endomidollare tibiale. Un ago trocar smusso e una cannula vengono introdotti con cautela attraverso l'articolazione femoro-rotulea, una procedura che guida principalmente il punto di ingresso antero-superiore del chiodo endomidollare tibiale tramite il trocar femorale. Una volta posizionato correttamente, il trocar deve essere fissato in posizione per evitare danni alla cartilagine articolare del ginocchio.
Un approccio con ampia incisione transligamentosa può essere utilizzato in combinazione con un'incisione cutanea parapatellare in iperestensione, con approccio mediale o laterale. Sebbene alcuni chirurghi non preservino la borsa intatta durante l'intervento, Kubiak et al. ritengono che la borsa debba essere preservata intatta e che le strutture extraarticolari debbano essere adeguatamente esposte. Teoricamente, questo fornisce un'eccellente protezione dell'articolazione del ginocchio e previene danni come l'infezione del ginocchio.
L'approccio descritto sopra include anche un'emi-lussazione della rotula, che riduce in una certa misura la pressione di contatto sulle superfici articolari. Quando è difficile eseguire la valutazione dell'articolazione femoro-rotulea con una cavità articolare ridotta e un dispositivo di estensione del ginocchio significativamente limitato, gli autori raccomandano la semi-lussazione della rotula mediante separazione del legamento. L'incisione trasversale mediana, d'altra parte, evita danni ai legamenti di supporto, ma è difficile eseguire una riparazione efficace della lesione al ginocchio.
Il punto di ingresso dell'ago SPN è lo stesso dell'approccio infrapatellare. La fluoroscopia anteriore e laterale durante l'inserimento dell'ago garantisce la correttezza del punto di inserimento. Il chirurgo deve assicurarsi che l'ago guida non venga spinto troppo posteriormente nella tibia prossimale. Se viene spinto troppo in profondità posteriormente, deve essere riposizionato con l'ausilio di un chiodo di bloccaggio sotto fluoroscopia coronale posteriore. Inoltre, Eastman et al. ritengono che forare il perno di ingresso in una posizione di ginocchio fortemente flessa faciliti il successivo riposizionamento della frattura in posizione iperestesa.
Strumenti di riduzione
Gli strumenti pratici per la riduzione includono pinze di riduzione a punta di diverse dimensioni, sollevatori femorali, dispositivi di fissazione esterna e fissatori interni per la fissazione di piccoli frammenti di frattura con una singola placca corticale. Anche i chiodi di bloccaggio possono essere utilizzati per la suddetta procedura di riduzione. I martelli di riduzione vengono utilizzati per correggere le deformità da angolazione sagittale e spostamento trasversale.
Impianti
Molti produttori di fissatori interni ortopedici hanno sviluppato sistemi di utilizzo strumentati per guidare il posizionamento standard dei chiodi endomidollari tibiali. Questi sistemi includono un braccio di posizionamento esteso, un dispositivo di misurazione della lunghezza del perno guidato e un espansore midollare. È fondamentale che il trocar e i perni smussi del trocar proteggano adeguatamente l'accesso al chiodo endomidollare. Il chirurgo deve riconfermare la posizione della cannula in modo da evitare lesioni all'articolazione femoro-rotulea o alle strutture periarticolari dovute a un'eccessiva vicinanza al dispositivo di guida.
Viti di bloccaggio
Il chirurgo deve assicurarsi che venga inserito un numero sufficiente di viti di bloccaggio per mantenere una riduzione soddisfacente. La fissazione di piccoli frammenti di frattura (prossimali o distali) viene eseguita con 3 o più viti di bloccaggio tra frammenti di frattura adiacenti, oppure con sole viti ad angolo fisso. La tecnica di approccio sovrarotuleo al chiodo endomidollare tibiale è simile a quella dell'approccio infrarotuleo in termini di tecnica di avvitamento delle viti. Le viti di bloccaggio vengono avvitate con maggiore precisione sotto fluoroscopia.
Chiusura della ferita
L'aspirazione con un apposito tubo esterno durante la dilatazione rimuove i frammenti ossei liberi. Tutte le ferite devono essere accuratamente irrigate, in particolare il sito chirurgico del ginocchio. Si suturano quindi il tendine o il legamento del quadricipite e la sutura nel sito della rottura, seguita dalla sutura del derma e della cute.
Rimozione del chiodo endomidollare
Rimane controverso se un chiodo endomidollare tibiale inserito con approccio sovrarotuleo possa essere rimosso con un approccio chirurgico diverso. L'approccio più comune è l'approccio sovrarotuleo transarticolare per la rimozione del chiodo endomidollare. Questa tecnica espone il chiodo perforando il canale del chiodo endomidollare sovrarotuleo con una punta cava da 5,5 mm. Lo strumento di rimozione del chiodo viene quindi inserito attraverso il canale, ma questa manovra può essere difficoltosa. Gli approcci pararotuleo e infrarotuleo sono metodi alternativi per la rimozione dei chiodi endomidollari.
Rischi I rischi chirurgici dell'approccio sovrarotuleo alla tecnica del chiodo endomidollare tibiale sono lesioni mediche alla rotula e alla cartilagine dell'astragalo femorale, lesioni mediche ad altre strutture intra-articolari, infezioni articolari e detriti intra-articolari. Tuttavia, mancano casi clinici corrispondenti. I pazienti con condromalacia saranno più inclini a lesioni cartilaginee indotte farmacologicamente. Il danno medico alle strutture della superficie articolare rotulea e femorale è una delle principali preoccupazioni per i chirurghi che utilizzano questo approccio chirurgico, in particolare l'approccio transarticolare.
Ad oggi non esistono evidenze cliniche statistiche sui vantaggi e sugli svantaggi della tecnica del chiodo endomidollare tibiale semi-estensionale.
Data di pubblicazione: 23 ottobre 2023
