Novità - Il trattamento delle fratture dell'omero distale

L'esito del trattamento dipende dal riposizionamento anatomico del blocco di frattura, dalla forte fissazione della frattura, dal mantenimento di una buona copertura dei tessuti molli e dall'esercizio funzionale precoce.

Anatomia

ILomero distaleè diviso in una colonna mediale e una colonna laterale (Figura 1).

Figura 1 L'omero distale è costituito da una colonna mediale e laterale

La colonna mediale comprende la porzione mediale dell'epifisi omerale, l'epicondilo mediale dell'omero e il condilo omerale mediale compreso lo scorrimento omerale.

La colonna laterale comprende la porzione laterale dell'epifisi omerale, l'epicondilo esterno dell'omero e il condilo esterno dell'omero compresa la tuberosità omerale.

Tra le due colonne laterali si trovano la fossa coronoidea anteriore e la fossa omerale posteriore.

Meccanismo di lesione

Le fratture sovracondiloidee dell'omero sono spesso causate da cadute da luoghi elevati.

I pazienti più giovani con fratture intrarticolari sono spesso causati da lesioni violente ad alta energia, ma i pazienti più anziani possono avere fratture intrarticolari da lesioni violente a bassa energia dovute all'osteoporosi.

Digitando

(a) Esistono fratture sovracondiloidee, fratture condilari e fratture intercondiloidee.

(b) Fratture sovracondiloidee dell'omero: il sito della frattura si trova sopra la fossa del falco.

(d) frattura intercondiloidea dell'omero: il sito della frattura è situato tra i due condili distali dell'omero.

Figura 2 Tipizzazione AO

Tipizzazione della frattura omerale AO (Figura 2)

Tipo A: fratture extra-articolari.

Tipo B: frattura che coinvolge la superficie articolare (frattura di una sola colonna).

Tipo C: completa separazione della superficie articolare dell'omero distale dallo stelo omerale (frattura bicolonnare).

Ciascun tipo è ulteriormente suddiviso in 3 sottotipi in base al grado di comminuzione della frattura (1 ~ 3 sottotipi con grado di comminuzione crescente in quest'ordine).

Figura3 Tipizzazione Riseborough-Radin

Tipizzazione Riseborough-Radin delle fratture intercondiloidee dell'omero (tutti i tipi includono la porzione sopracondiloidea dell'omero)

Tipo I: frattura senza spostamento tra la tuberosità omerale e l'astragalo.

Tipo II: frattura intercondiloidea dell'omero con spostamento della massa fratturata del condilo senza deformità rotazionale.

Tipo III: frattura intercondiloidea dell'omero con spostamento del frammento di frattura del condilo con deformità rotazionale.

Tipo IV: grave frattura sminuzzata della superficie articolare di uno o entrambi i condili (Figura 3).

Figura 4 Frattura della tuberosità omerale di tipo I

Figura 5 Stadiazione della frattura della tuberosità omerale

Frattura della tuberosità omerale: lesione di taglio dell'omero distale

Tipo I: frattura dell'intera tuberosità omerale compreso il bordo laterale dell'astragalo omerale (frattura di Hahn-Steinthal) (Figura 4).

Tipo II: frattura subcondrale della cartilagine articolare della tuberosità omerale (frattura di Kocher-Lorenz).

Tipo III: frattura sminuzzata della tuberosità omerale (Figura 5).

Trattamento non operatorio

I metodi di trattamento non operatorio per le fratture dell’omero distale hanno un ruolo limitato.Lo scopo del trattamento non chirurgico è: movimento articolare precoce per evitare rigidità articolare;i pazienti anziani, che per lo più soffrono di malattie multiple, dovrebbero essere trattati con un semplice metodo di steccatura dell'articolazione del gomito a 60° di flessione per 2-3 settimane, seguito da un'attività leggera.

Trattamento chirurgico

Lo scopo del trattamento è ripristinare l'ampiezza di movimento funzionale dell'articolazione senza dolore (30° di estensione del gomito, 130° di flessione del gomito, 50° di rotazione anteriore e posteriore);la fissazione interna salda e stabile della frattura consente l'inizio degli esercizi funzionali del gomito dopo la guarigione della ferita cutanea;la fissazione con doppia placca dell'omero distale comprende: fissazione con doppia placca mediale e posteriore laterale, oppuremediale e lateralefissaggio a doppia piastra.

Metodo chirurgico

(a) Il paziente viene posizionato in una posizione laterale verso l'alto con una fodera posizionata sotto l'arto interessato.

identificazione e protezione intraoperatoria dei nervi mediano e radiale.

Il gomito posteriore può essere esteso accesso chirurgico: osteotomia di falco ulnare o retrazione del tricipite per esporre fratture articolari profonde

Osteotomia ulnare dell'occhio di falco: esposizione adeguata, soprattutto per fratture comminute della superficie articolare.Tuttavia, la pseudoartrosi della frattura si verifica spesso nel sito dell’osteotomia.Il tasso di pseudoartrosi delle fratture è stato significativamente ridotto grazie al miglioramento dell'osteotomia di falco ulnare (osteotomia a spina di pesce) e alla fissazione con banda di transtensione o placca.

L'esposizione con retrazione del tricipite può essere applicata alle fratture trifold a blocco distale dell'omero con comminuzione articolare e l'esposizione estesa del vetrino omerale può tagliare ed esporre la punta del falco ulnare a circa 1 cm.

Si è riscontrato che le due placche possono essere disposte ortogonalmente o parallelamente, a seconda del tipo di frattura in cui le placche devono essere posizionate.

Le fratture della superficie articolare devono essere restaurate su una superficie articolare piatta e fissate allo stelo omerale.

Figura 6 Fissazione interna postoperatoria della frattura del gomito

La fissazione temporanea del blocco di frattura è stata eseguita applicando un filo di K, dopo di che la placca di compressione elettrica da 3,5 mm è stata tagliata secondo la forma della placca dietro la colonna laterale dell'omero distale e la placca di ricostruzione da 3,5 mm è stata tagliato in base alla forma della colonna mediale, in modo che entrambi i lati della placca si adattino alla superficie dell'osso (la nuova placca di sagomatura avanzata potrebbe semplificare il processo) (Figura 6).

Fare attenzione a non fissare il frammento della frattura della superficie articolare con viti corticali interamente filettate esercitando una pressione dal lato mediale a quello laterale.

il sito di migrazione epifisi-omero è importante per evitare la mancata unione della frattura.

riempimento di innesto osseo nella sede del difetto osseo, applicazione di innesti di osso spongioso iliaco per riempire il difetto di frattura da compressione: colonna mediale, superficie articolare e colonna laterale, innesto di osso spongioso sul lato con periostio intatto e difetto osseo di compressione sull'epifisi.

Ricorda i punti chiave della fissazione.

Fissazione del frammento distale della frattura con altrettantivitipossibile.

fissazione del maggior numero possibile di frammenti frammentari della frattura con viti che si incrociano da mediale a laterale.

Le placche di acciaio devono essere posizionate sui lati mediale e laterale dell'omero distale.

Opzioni di trattamento: Artroplastica totale del gomito

Per i pazienti con fratture comminute gravi o osteoporosi, l'artroplastica totale del gomito può ripristinare il movimento dell'articolazione del gomito e la funzione della mano dopo i pazienti meno esigenti;la tecnica chirurgica è simile all'artroplastica totale per le alterazioni degenerative dell'articolazione del gomito.

(1) applicazione di una protesi a stelo lungo per prevenire l'estensione prossimale della frattura.

(2) Riepilogo degli interventi chirurgici.

(a) La procedura viene eseguita utilizzando un approccio posteriore del gomito, con passaggi simili a quelli utilizzati per l'incisione della frattura dell'omero distale e la fissazione interna (ORIF).

Anteriorizzazione del nervo ulnare.

accesso attraverso entrambi i lati del tricipite per rimuovere l'osso frammentato (punto chiave: non tagliare lo stop del tricipite nel sito del falco ulnare).

È possibile rimuovere l'intero omero distale, inclusa la fossa del falco, e applicare una protesi, che non lascerà sequele significative se viene rimosso un ulteriore 1-2 cm

regolazione della tensione intrinseca del muscolo tricipite durante l'inserimento della protesi omerale dopo l'escissione del condilo omerale.

Asportazione della punta dell'eminenza ulnare prossimale per consentire un migliore accesso per l'esposizione e l'installazione della componente della protesi ulnare (Figura 7).

Figura 7 Artroplastica del gomito

Assistenza postoperatoria

Lo splintaggio postoperatorio della parte posteriore dell'articolazione del gomito deve essere rimosso una volta che la ferita cutanea del paziente è guarita e devono essere iniziati esercizi funzionali attivi con assistenza;l'articolazione del gomito deve essere fissata per un periodo sufficientemente lungo dopo la sostituzione totale dell'articolazione per favorire la guarigione della ferita cutanea (l'articolazione del gomito può essere fissata in posizione diritta per 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per ottenere una migliore funzione di estensione);una stecca fissa rimovibile è ora comunemente utilizzata in clinica per facilitare gli esercizi di movimento quando può essere rimossa frequentemente per proteggere meglio l'arto interessato;l'esercizio funzionale attivo viene solitamente iniziato 6-8 settimane dopo la completa guarigione della ferita cutanea.