L'esito del trattamento dipende dal riposizionamento anatomico del blocco di frattura, dalla solida fissazione della frattura, dalla conservazione di una buona copertura dei tessuti molli e dall'esercizio funzionale precoce.
Anatomia
ILomero distaleè diviso in una colonna mediale e una colonna laterale (Figura 1).
Figura 1 L'omero distale è costituito da una colonna mediale e laterale
La colonna mediale comprende la porzione mediale dell'epifisi omerale, l'epicondilo mediale dell'omero e il condilo omerale mediale, compresa la lamina scivolante omerale.
La colonna laterale comprende la porzione laterale dell'epifisi omerale, l'epicondilo esterno dell'omero e il condilo esterno dell'omero, inclusa la tuberosità omerale.
Tra le due colonne laterali si trovano la fossa coronoidea anteriore e la fossa omerale posteriore.
Meccanismo di lesione
Le fratture sopracondilari dell'omero sono causate nella maggior parte dei casi da cadute da luoghi elevati.
Nei pazienti più giovani le fratture intra-articolari sono spesso causate da violenti traumi ad alta energia, mentre nei pazienti più anziani le fratture intra-articolari possono essere causate da violenti traumi a bassa energia dovuti all'osteoporosi.
Digitazione
(a)Si distinguono fratture sopracondiloidee, fratture condiloidee e fratture intercondiloidee.
(b) Fratture sopracondiloidee dell'omero: la frattura si trova sopra la fossa cranica.
(c) Frattura del condilo omerale: il sito della frattura si trova nella fossa cranica.
(d)frattura intercondiloidea dell'omero: il sito della frattura si trova tra i due condili distali dell'omero.
Figura 2 Tipizzazione AO
Tipizzazione della frattura omerale AO (Figura 2)
Tipo A: fratture extraarticolari.
Tipo B: frattura che coinvolge la superficie articolare (frattura a colonna singola).
Tipo C: separazione completa della superficie articolare dell'omero distale dallo stelo omerale (frattura bicolonnare).
Ogni tipo è ulteriormente suddiviso in 3 sottotipi in base al grado di comminuzione della frattura (1 ~ 3 sottotipi con grado di comminuzione crescente in quest'ordine).
Figura 3 Tipizzazione di Riseborough-Radin
Tipizzazione Riseborough-Radin delle fratture intercondiloidee dell'omero (tutti i tipi includono la porzione sopracondiloidea dell'omero)
Tipo I: frattura senza dislocazione tra la tuberosità omerale e l'astragalo.
Tipo II: frattura intercondiloidea dell'omero con spostamento della massa della frattura del condilo senza deformità rotazionale.
Tipo III: frattura intercondiloidea dell'omero con dislocazione del frammento di frattura del condilo con deformità rotazionale.
Tipo IV: frattura comminuta grave della superficie articolare di uno o entrambi i condili (Figura 3).
Figura 4 Frattura della tuberosità omerale di tipo I
Figura 5 Stadiazione della frattura della tuberosità omerale
Frattura della tuberosità omerale: lesione da taglio dell'omero distale
Tipo I: frattura dell'intera tuberosità omerale, compreso il bordo laterale dell'astragalo omerale (frattura di Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipo II: frattura subcondrale della cartilagine articolare della tuberosità omerale (frattura di Kocher-Lorenz).
Tipo III: frattura comminuta della tuberosità omerale (Figura 5).
Trattamento non operatorio
I metodi di trattamento non chirurgico per le fratture dell'omero distale hanno un'utilità limitata. L'obiettivo del trattamento non chirurgico è: il movimento articolare precoce per evitare rigidità articolare; i pazienti anziani, che soffrono principalmente di patologie composte multiple, dovrebbero essere trattati con un metodo semplice, ovvero immobilizzare l'articolazione del gomito a 60° di flessione per 2-3 settimane, seguito da un'attività fisica leggera.
Trattamento chirurgico
Lo scopo del trattamento è ripristinare l'ampiezza di movimento funzionale dell'articolazione senza dolore (30° di estensione del gomito, 130° di flessione del gomito, 50° di rotazione anteriore e posteriore); la fissazione interna ferma e stabile della frattura consente l'inizio degli esercizi funzionali del gomito dopo la guarigione della ferita cutanea; la fissazione a doppia placca dell'omero distale include: fissazione a doppia placca laterale mediale e posteriore, oppuremediale e lateralefissaggio a doppia placca.
Metodo chirurgico
(a) Il paziente viene posizionato lateralmente verso l'alto con un rivestimento posizionato sotto l'arto interessato.
identificazione e protezione dei nervi mediano e radiale intraoperatoriamente.
Il gomito posteriore può essere esteso chirurgicamente: osteotomia del falco ulnare o retrazione del tricipite per esporre fratture articolari profonde
Osteotomia ulnare a occhio di falco: esposizione adeguata, soprattutto per fratture comminute della superficie articolare. Tuttavia, la pseudoartrosi si verifica spesso nel sito dell'osteotomia. Il tasso di pseudoartrosi è stato significativamente ridotto con il miglioramento dell'osteotomia ulnare a occhio di falco (osteotomia a spina di pesce) e la fissazione con filo o placca transtensionante.
L'esposizione della retrazione del tricipite può essere applicata alle fratture distali del blocco tripartito dell'omero con comminuzione articolare, mentre l'esposizione estesa dello scorrimento omerale può tagliare ed esporre la punta del falco ulnare di circa 1 cm.
Si è scoperto che le due placche possono essere posizionate ortogonalmente o parallelamente, a seconda del tipo di frattura in cui devono essere posizionate.
Le fratture della superficie articolare devono essere ripristinate su una superficie articolare piana e fissate allo stelo omerale.
Figura 6 Fissazione interna postoperatoria della frattura del gomito
La fissazione temporanea del blocco di frattura è stata eseguita applicando un filo di Kirschner, dopodiché la placca di compressione elettrica da 3,5 mm è stata ritagliata nella forma della placca in base alla forma dietro la colonna laterale dell'omero distale, e la placca di ricostruzione da 3,5 mm è stata ritagliata nella forma della colonna mediale, in modo che entrambi i lati della placca si adattassero alla superficie ossea (la nuova placca di modellazione avanzata potrebbe semplificare il processo) (Figura 6).
Prestare attenzione a non fissare il frammento di frattura della superficie articolare con viti corticali interamente filettate esercitando una pressione dal lato mediale a quello laterale.
il sito di migrazione mille dell'epifisi-omero è importante per evitare la mancata unione della frattura.
riempimento con innesto osseo nel sito del difetto osseo, applicazione di innesti di osso spugnoso iliaco per riempire il difetto di frattura da compressione: colonna mediale, superficie articolare e colonna laterale, innesto di osso spugnoso sul lato con periostio intatto e difetto osseo da compressione all'epifisi.
Ricorda i punti chiave della fissazione.
Fissazione del frammento di frattura distale con il maggior numero possibile divitiil più possibile.
fissazione del maggior numero possibile di frammenti di frattura con viti che attraversano medialmente e lateralmente.
Le piastre d'acciaio devono essere posizionate sui lati mediale e laterale dell'omero distale.
Opzioni di trattamento: artroplastica totale del gomito
Nei pazienti con gravi fratture comminute o osteoporosi, l'artroplastica totale del gomito può ripristinare il movimento dell'articolazione del gomito e la funzionalità della mano dopo l'intervento dei pazienti meno impegnativi; la tecnica chirurgica è simile all'artroplastica totale per le alterazioni degenerative dell'articolazione del gomito.
(1) applicazione di una protesi a stelo lungo per prevenire l'estensione della frattura prossimale.
(2) Riassunto degli interventi chirurgici.
(a) La procedura viene eseguita utilizzando un approccio posteriore del gomito, con passaggi simili a quelli utilizzati per l'incisione della frattura omerale distale e la fissazione interna (ORIF).
Anteriorizzazione del nervo ulnare.
accesso da entrambi i lati del tricipite per rimuovere l'osso frammentato (punto chiave: non tagliare l'arresto del tricipite in corrispondenza del falco ulnare).
L'intero omero distale, compresa la fossa cranica, può essere rimosso e può essere inserita una protesi, che non lascerà sequele significative se vengono rimossi da 1 a 2 cm in più.
regolazione della tensione intrinseca del muscolo tricipite durante l'adattamento della protesi omerale dopo l'escissione del condilo omerale.
Escissione della punta dell'eminenza ulnare prossimale per consentire un migliore accesso per l'esposizione e l'installazione del componente della protesi ulnare (Figura 7).
Figura 7 Artroplastica del gomito
Cure postoperatorie
La stecca postoperatoria della parte posteriore dell'articolazione del gomito deve essere rimossa una volta guarita la ferita cutanea del paziente e devono essere iniziati esercizi funzionali attivi con assistenza; l'articolazione del gomito deve essere fissata per un periodo sufficientemente lungo dopo la sostituzione totale dell'articolazione per favorire la guarigione della ferita cutanea (l'articolazione del gomito può essere fissata in posizione eretta per 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per aiutare a ottenere una migliore funzione di estensione); una stecca fissa rimovibile è ora comunemente usata in clinica per facilitare gli esercizi di mobilità quando può essere rimossa frequentemente per proteggere meglio l'arto interessato; gli esercizi funzionali attivi vengono solitamente iniziati 6-8 settimane dopo la completa guarigione della ferita cutanea.
Cure postoperatorie
La stecca postoperatoria della parte posteriore dell'articolazione del gomito deve essere rimossa una volta guarita la ferita cutanea del paziente e devono essere iniziati esercizi funzionali attivi con assistenza; l'articolazione del gomito deve essere fissata per un periodo sufficientemente lungo dopo la sostituzione totale dell'articolazione per favorire la guarigione della ferita cutanea (l'articolazione del gomito può essere fissata in posizione eretta per 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per aiutare a ottenere una migliore funzione di estensione); una stecca fissa rimovibile è ora comunemente usata in clinica per facilitare gli esercizi di mobilità quando può essere rimossa frequentemente per proteggere meglio l'arto interessato; gli esercizi funzionali attivi vengono solitamente iniziati 6-8 settimane dopo la completa guarigione della ferita cutanea.
Data di pubblicazione: 03-12-2022
