Notizie - La storia della sostituzione della spalla

Il concetto di sostituzione artificiale della spalla fu proposto per la prima volta da Themistocles Gluck nel 1891. Le articolazioni artificiali menzionate e progettate insieme includono anca, polso, ecc. Il primo intervento di sostituzione della spalla fu eseguito su un paziente nel 1893 dal chirurgo francese Jules Emile Péan presso l'Hôpital International di Parigi su un paziente di 37 anni affetto da tubercolosi delle articolazioni e delle ossa. La prima artroplastica della spalla documentata. La protesi fu realizzata dal dentista J. Porter Michaels di Parigi e la protesi omerale...steloEra realizzata in platino e fissata tramite filo metallico a una testa di gomma rivestita di paraffina, formando un impianto vincolato. I risultati iniziali per il paziente furono soddisfacenti, ma la protesi fu rimossa dopo 2 anni a causa di molteplici recidive di tubercolosi. Questo è il primo tentativo umano di sostituzione artificiale della spalla.

Nel 1951, Frederick Krueger descrisse l'uso di una protesi di spalla anatomicamente più significativa, realizzata con vitamine e modellata dall'omero prossimale di un cadavere. Questa protesi fu utilizzata con successo per trattare un giovane paziente con osteonecrosi della testa omerale.

Ma la protesi di spalla veramente moderna fu progettata e sviluppata dal guru della spalla Charles Neer. Nel 1953, per risolvere i risultati insoddisfacenti del trattamento chirurgico delle fratture dell'omero prossimale, Neer sviluppò una protesi omerale prossimale anatomica per le fratture della testa omerale, che fu migliorata più volte nei due decenni successivi. Progettò protesi di seconda e terza generazione.

Nei primi anni '70, per risolvere il problema della sostituzione della spalla nei pazienti con grave disfunzione della cuffia dei rotatori, Neer propose per la prima volta il concetto di artroplastica inversa della spalla (RTSA), ma a causa del fallimento precoce della componente glenoidea, il concetto fu successivamente abbandonato. Nel 1985, Paul Grammont migliorò il concetto proposto da Neer, spostando il centro di rotazione medialmente e distalmente, modificando il braccio di momento e la tensione del deltoide, risolvendo così perfettamente il problema della perdita di funzionalità della cuffia dei rotatori.

Principi di progettazione della protesi trans-spalla

L'artroplastica inversa di spalla (RTSA) inverte la relazione anatomica della spalla naturale per ripristinarne la stabilità. La RTSA crea un fulcro e un centro di rotazione (CoR) rendendo convesso il lato glenoideo e concavo il lato della testa omerale. La funzione biomeccanica di questo fulcro è quella di impedire alla testa omerale di spostarsi verso l'alto quando il muscolo deltoide si contrae per abdurre il braccio. La caratteristica della RTSA è che il centro di rotazione dell'articolazione scapolo-omerale artificiale e la posizione della testa omerale rispetto alla spalla naturale vengono spostati verso l'interno e verso il basso. Le protesi RTSA presentano diverse configurazioni. La testa omerale viene spostata verso il basso di 25~40 mm e verso l'interno di 5~20 mm.

Rispetto all'articolazione naturale della spalla del corpo umano, un vantaggio evidente dello spostamento interno del CoR è che il braccio del momento di abduzione del deltoide viene aumentato da 10 mm a 30 mm, il che migliora l'efficienza di abduzione del deltoide e consente di generare meno forza muscolare. A parità di coppia, questa caratteristica fa sì che l'abduzione della testa omerale non dipenda più completamente dalla funzione di depressione dell'intera cuffia dei rotatori.

Questa è la progettazione e la biomeccanica dell'RTSA, e potrebbe essere un po' noiosa e difficile da capire. Esiste un modo più semplice per capirla? La risposta è sì.

Il primo è il design dell'RTSA. Osservando attentamente le caratteristiche di ogni articolazione del corpo umano, possiamo trovare alcune regole. Le articolazioni umane possono essere grossolanamente suddivise in due categorie. Una è quella delle articolazioni vicine al tronco, come spalle e anche, con l'estremità prossimale che è la "coppa" e l'estremità distale che è la "palla".

L'altro tipo è costituito dalle articolazioni distali comeginocchiae gomiti, con l'estremità prossimale che è la "palla" e l'estremità distale che è la "coppa".

Il piano adottato dai pionieri della medicina nella progettazione di protesi articolari artificiali per la spalla nei primi tempi era quello di ripristinare il più possibile la struttura anatomica della spalla naturale, quindi tutti i progetti erano progettati con l'estremità prossimale a forma di "coppa" e l'estremità distale a forma di "palla". Alcuni ricercatori hanno persino progettato deliberatamente la "coppa" in modo che fosse più grande e profonda per aumentare la stabilità dell'articolazione, in modo simile a quella umana.articolazione dell'anca, ma in seguito si dimostrò che aumentare la stabilità aumentava effettivamente il tasso di fallimento, quindi questo progetto fu rapidamente adottato. rinunciare. La RTSA, d'altra parte, inverte le caratteristiche anatomiche della spalla naturale, invertendo la "sfera" e la "coppa", rendendo l'articolazione originale dell'anca più simile a un "gomito" o a un "ginocchio". Questa modifica sovversiva ha finalmente risolto molte difficoltà e dubbi sulla sostituzione artificiale della spalla e, in molti casi, la sua efficacia a lungo e breve termine è stata notevolmente migliorata.

Allo stesso modo, il design dell'RTSA sposta il centro di rotazione per consentire una maggiore efficienza di abduzione del deltoide, il che può sembrare oscuro. E se paragoniamo la nostra articolazione della spalla a un'altalena, è facile capirlo. Come mostrato nella figura sottostante, applicando la stessa coppia nella direzione A (la forza di contrazione del deltoide), se il fulcro e la posizione di partenza vengono modificati, è ovvio che si può generare una coppia maggiore (la forza di abduzione della parte superiore del braccio) nella direzione B.

Una variazione del centro di rotazione dell'RTSA ha un effetto simile, consentendo a una spalla destabilizzata di iniziare l'abduzione senza la depressione della cuffia dei rotatori. Come disse Archimede: "Dammi un fulcro e posso muovere tutta la terra!"

Indicazioni e controindicazioni della RTSA

L'indicazione classica per la RTSA è l'artropatia da rottura della cuffia dei rotatori (CTA), una lesione estesa della cuffia dei rotatori associata ad osteoartrite, tipicamente caratterizzata da uno spostamento verso l'alto della testa omerale, con conseguenti alterazioni degenerative continue della glenoide, dell'acromion e della testa omerale. Lo spostamento verso l'alto della testa omerale è causato da una coppia di forze sbilanciata sotto l'azione del deltoide dopo una disfunzione della cuffia dei rotatori. La CTA è più comune nelle donne anziane, dove può verificarsi una classica "pseudoparalisi".

L'uso dell'artroplastica della spalla, in particolare della RTSA, è aumentato notevolmente negli ultimi due decenni. Sulla base dei risultati iniziali positivi dell'applicazione della RTSA, del continuo sviluppo della tecnica chirurgica e dell'applicazione competente di questa tecnica, le indicazioni iniziali più limitate per la RTSA sono state ampliate e, pertanto, la maggior parte delle procedure di artroplastica della spalla attualmente eseguite sono RTSA.

Ad esempio, in passato l'artroplastica totale anatomica di spalla (ATSA) era la scelta preferita per l'osteoartrosi della spalla senza lesione della cuffia dei rotatori, ma negli ultimi anni il numero di persone che condividono questa opinione sembra essere in graduale diminuzione. Ci sono i seguenti aspetti. Le ragioni hanno portato a questa tendenza. In primo luogo, fino al 10% dei pazienti sottoposti ad ATSA presenta già una lesione della cuffia dei rotatori. In secondo luogo, in alcuni casi, l'integrità "strutturale" della "funzione" della cuffia dei rotatori non è completa, soprattutto in alcuni pazienti anziani. Infine, anche se la cuffia dei rotatori è intatta al momento dell'intervento, la degenerazione della cuffia dei rotatori si verifica con l'età, soprattutto dopo procedure di ATSA, e vi è effettivamente una grande incertezza sulla funzione della cuffia dei rotatori. Questo fenomeno si verifica solitamente nei pazienti anziani di età superiore ai 70 anni. Pertanto, sempre più chirurghi hanno iniziato a scegliere la RTSA quando si trovano ad affrontare un'osteoartrosi pura della spalla. Questa situazione ha portato a una nuova idea secondo cui la RTSA potrebbe essere la prima scelta anche per i pazienti affetti da osteoartrite con cuffia dei rotatori intatta, basandosi esclusivamente sull'età.

Analogamente, in passato, per le lesioni massive irreparabili della cuffia dei rotatori (RMCT) senza osteoartrite, i metodi alternativi includevano la decompressione subacromiale, la ricostruzione parziale della cuffia dei rotatori, la tecnica cinese e la ricostruzione della capsula articolare superiore. Il tasso di successo varia. Sulla base dell'esperienza e del successo dell'applicazione della RTSA in diverse situazioni, sempre più operatori hanno recentemente provato la RTSA in sostituzione della semplice RMCT, con ottimi risultati, con un tasso di sopravvivenza dell'impianto a 10 anni superiore al 90%.

In sintesi, oltre alla CTA, le attuali indicazioni ampliate per la RTSA includono grandi lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori senza osteoartropatia infiammatoria, tumori, fratture acute, artrite post-traumatica, difetti ossei o articolazioni ossee gravemente deformate, infiammazioni e lussazioni ricorrenti della spalla.

Esistono poche controindicazioni alla RTSA. Ad eccezione delle controindicazioni generali alla sostituzione articolare artificiale, come l'infezione, la non funzionalità del muscolo deltoide è una controindicazione assoluta alla RTSA. Inoltre, per le fratture prossimali dell'omero, anche le fratture esposte e le lesioni del plesso brachiale dovrebbero essere considerate controindicazioni, mentre le lesioni isolate del nervo ascellare dovrebbero essere considerate controindicazioni relative.

Cure post-operatorie e riabilitazione

Principi della riabilitazione postoperatoria:

Mobilitare l'entusiasmo dei pazienti per la riabilitazione e stabilire aspettative ragionevoli per i pazienti.

Riduce il dolore e l'infiammazione e protegge le strutture in via di guarigione, ma solitamente il muscolo sottoscapolare non necessita di essere protetto.

La lussazione anteriore dell'articolazione della spalla è probabile che si verifichi nelle posizioni terminali di iperestensione, adduzione e rotazione interna, o abduzione e rotazione esterna. Pertanto, movimenti come il rovescio devono essere evitati per 4-6 settimane dopo l'intervento. Queste posizioni comportano il rischio di lussazione.

Dopo 4-6 settimane è ancora necessario contattare il chirurgo e ottenere il suo permesso prima di iniziare i movimenti e le posizioni sopra indicati.

Gli esercizi di riabilitazione postoperatoria devono essere eseguiti prima senza carico e poi con carico, prima senza resistenza e poi con resistenza, prima in modo passivo e poi attivo.

Attualmente non esiste uno standard riabilitativo rigoroso e uniforme e ci sono grandi differenze nei piani dei diversi ricercatori.

Strategia per le attività quotidiane (ADL) del paziente (0-6 settimane):