Le fratture sopracondilari dell'omero sono tra le fratture più comuni nei bambini e si verificano nella giunzione tra la diafisi omerale e l'ossocondilo omerale.
Manifestazioni cliniche
Le fratture sopracondiloidee dell'omero interessano prevalentemente i bambini e, dopo la lesione, possono manifestarsi dolore locale, gonfiore, dolorabilità e disfunzione. Le fratture non scomposte non presentano segni evidenti e l'essudazione del gomito può essere l'unico segno clinico. La capsula articolare, situata sotto il muscolo del gomito, è la più superficiale, dove la capsula articolare molle, nota anche come punto molle, può essere palpata durante l'essudazione articolare. Il punto di flessibilità è solitamente anteriore alla linea che collega il centro della testa radiale all'apice dell'olecrano.
In caso di frattura sopracondiloidea di tipo III, il gomito presenta due deformità angolate, che gli conferiscono un aspetto a S. Di solito è presente un ematoma sottocutaneo nella parte anteriore della parte distale del braccio e, se la frattura è completamente scomposta, l'estremità distale della frattura penetra nel muscolo brachiale e l'emorragia sottocutanea è più grave. Di conseguenza, si forma un segno di pucker nella parte anteriore del gomito, che di solito indica una protrusione ossea prossimale alla frattura che penetra nel derma. Se è accompagnata da una lesione del nervo radiale, l'estensione dorsale del pollice può essere limitata; una lesione del nervo mediano può impedire la flessione attiva del pollice e dell'indice; una lesione del nervo ulnare può causare una divisione limitata delle dita e l'interdigitazione.
Diagnosi
(1) Base della diagnosi
1. Hanno una storia di traumi; 2. Sintomi e segni clinici: dolore locale, gonfiore, dolorabilità e disfunzione; 3. La radiografia mostra la linea di frattura sopracondiloidea e frammenti di frattura dislocati dell'omero.
(2) Diagnosi differenziale
Bisogna prestare attenzione all'identificazione dilussazione del gomito, ma l'identificazione delle fratture sopracondiloidee estensionali da lussazione del gomito è difficile. Nella frattura sopracondiloidea dell'omero, l'epicondilo omerale mantiene un normale rapporto anatomico con l'olecrano. Tuttavia, nella lussazione del gomito, poiché l'olecrano si trova posteriormente all'epicondilo omerale, è più prominente. Rispetto alle fratture sopracondiloidee, la prominenza dell'avambraccio nella lussazione del gomito è più distale. Anche la presenza o l'assenza di fricative ossee gioca un ruolo nell'identificazione delle fratture sopracondiloidee dell'omero da lussazione dell'articolazione del gomito, e talvolta è difficile evocare le fricative ossee. A causa del grave gonfiore e dolore, le manipolazioni che inducono fricative ossee spesso causano il pianto del bambino. A causa del rischio di danno neurovascolare, pertanto, le manipolazioni che inducono fricative ossee dovrebbero essere evitate. L'esame radiografico può aiutare a identificare.
Tipo
La classificazione standard delle fratture sopracondiloidee dell'omero prevede la suddivisione in estensione e flessione. Il tipo in flessione è raro e la radiografia laterale mostra che l'estremità distale della frattura si trova anteriormente alla diafisi omerale. Il tipo rettilineo è comune e Gartland lo divide dal tipo I al tipo III (Tabella 1).
| Tipo | Manifestazioni cliniche |
| Tipo ⅠA | Fratture senza dislocazione, inversione o valgismo |
| Tipo ⅠB | Spostamento lieve, scanalatura corticale mediale, linea di confine omerale anteriore attraverso la testa omerale |
| Tipo IIA | Iperestensione, integrità corticale posteriore, testa omerale dietro la linea di confine omerale anteriore, nessuna rotazione |
| Tipo IIB | Spostamento longitudinale o rotazionale con contatto parziale a entrambe le estremità della frattura |
| Tipo IIIA | Dislocazione posteriore completa senza contatto corticale, per lo più distale rispetto allo spostamento posteriore mediale |
| Tipo IIIB | Spostamento evidente, tessuto molle incorporato nell'estremità della frattura, sovrapposizione significativa o spostamento rotazionale dell'estremità della frattura |
Tabella 1 Classificazione di Gartland delle fratture sopracondiloidee dell'omero
Trattare
Prima del trattamento ottimale, l'articolazione del gomito dovrebbe essere temporaneamente fissata in una posizione di flessione di 20° - 30°, che non solo è confortevole per il paziente, ma riduce anche al minimo la tensione delle strutture neurovascolari.
(1) Fratture sopracondiloidee dell'omero di tipo I: necessitano solo di un gesso o di un tutore per la fissazione esterna, solitamente quando il gomito è flesso di 90° e l'avambraccio è ruotato in posizione neutra; per la fissazione esterna viene utilizzato un tutore lungo per 3-4 settimane.
(2) Fratture sopracondiloidee dell'omero di tipo II: la riduzione manuale e la correzione dell'iperestensione e dell'angolazione del gomito sono i punti chiave nel trattamento di questo tipo di fratture. °) La fissazione mantiene la posizione dopo la riduzione, ma aumenta il rischio di lesioni neurovascolari dell'arto interessato e il rischio di sindrome compartimentale fasciale acuta. Pertanto, la fissazione percutaneaFissazione con filo di Kirschnerè meglio dopo la riduzione chiusa della frattura (Fig. 1), e poi la fissazione esterna con un gesso in una posizione sicura (flessione del gomito di 60°).
Figura 1 Immagine della fissazione percutanea del filo di Kirschner
(3) Fratture sovracondiloidee di tipo III: tutte le fratture sovracondiloidee di tipo III vengono ridotte mediante fissazione percutanea con fili di Kirschner, che attualmente rappresenta il trattamento standard per le fratture sovracondiloidee di tipo III. La riduzione chiusa e la fissazione percutanea con fili di Kirschner sono solitamente possibili, ma la riduzione aperta è necessaria se l'inclusione dei tessuti molli non può essere ridotta anatomicamente o in presenza di lesione dell'arteria brachiale (Figura 2).
Figura 5-3 Radiografie preoperatorie e postoperatorie delle fratture sovracondiloidee dell'omero
Esistono quattro approcci chirurgici per la riduzione aperta delle fratture sopracondiloidee dell'omero: (1) approccio laterale del gomito (incluso l'approccio anterolaterale); (2) approccio mediale del gomito; (3) approccio combinato mediale e laterale del gomito; e (4) approccio posteriore del gomito.
Sia l'approccio laterale del gomito che quello mediale presentano i vantaggi di un tessuto meno danneggiato e di una struttura anatomica semplice. L'incisione mediale è più sicura di quella laterale e può prevenire danni al nervo ulnare. Lo svantaggio è che nessuno dei due consente di vedere direttamente la frattura del lato controlaterale dell'incisione e può essere ridotta e fissata solo con la palpazione, il che richiede una tecnica chirurgica più complessa per l'operatore. L'approccio posteriore del gomito è stato controverso a causa della distruzione dell'integrità del muscolo tricipite e del danno maggiore. L'approccio combinato dei gomiti mediale e laterale può compensare lo svantaggio di non poter vedere direttamente la superficie ossea controlaterale dell'incisione. Presenta i vantaggi delle incisioni mediale e laterale del gomito, favorendo la riduzione e la fissazione della frattura, e può ridurre la lunghezza dell'incisione laterale. È utile per il sollievo e la riduzione del gonfiore tissutale; ma il suo svantaggio è che aumenta l'incisione chirurgica, che risulta più complessa rispetto all'approccio posteriore.
Complicazione
Le complicazioni delle fratture omerali sopracondiloidee includono: (1) lesione neurovascolare; (2) sindrome settale acuta; (3) rigidità del gomito; (4) miosite ossificante; (5) necrosi avascolare; (6) deformità del cubito varo; (7) deformità del cubito valgo.
Riassumere
Le fratture sovracondiloidee dell'omero sono tra le fratture più comuni nei bambini. Negli ultimi anni, la scarsa riduzione delle fratture sovracondiloidee dell'omero ha attirato l'attenzione del pubblico. In passato, si riteneva che il cubito varo o il cubito valgo fossero causati dall'arresto della crescita della placca epifisaria omerale distale, piuttosto che da una scarsa riduzione. La maggior parte delle solide evidenze scientifiche ora supporta l'idea che una scarsa riduzione delle fratture sia un fattore importante nella deformità del cubito varo. Pertanto, la riduzione delle fratture sovracondiloidee dell'omero, la correzione dell'offset ulnare, la rotazione orizzontale e il ripristino dell'altezza distale dell'omero sono fattori chiave.
Esistono molti metodi di trattamento per le fratture sopracondilari dell'omero, come la riduzione manuale + fissazione esternaCon gesso, trazione dell'olecrano, fissazione esterna con stecca, riduzione aperta e fissazione interna e riduzione chiusa e fissazione interna. In passato, la riduzione manipolativa e la fissazione esterna con gesso erano i trattamenti principali, con un'incidenza del cubito varo segnalata in Cina fino al 50%. Attualmente, per le fratture sopracondiloidee di tipo II e III, la fissazione percutanea con ago dopo la riduzione della frattura è diventata un metodo generalmente accettato. Presenta il vantaggio di non compromettere l'afflusso sanguigno e di accelerare la guarigione ossea.
Esistono anche opinioni divergenti sul metodo e sul numero ottimale di fissazione con fili di Kirschner dopo la riduzione chiusa delle fratture. L'esperienza dell'editore è che i fili di Kirschner debbano essere biforcati tra loro durante la fissazione. Maggiore è la distanza tra i piani di frattura, maggiore è la stabilità. I fili di Kirschner non devono incrociarsi sul piano di frattura, altrimenti la rotazione non sarà controllata e la fissazione sarà instabile. È necessario prestare attenzione a evitare danni al nervo ulnare quando si utilizza la fissazione con fili di Kirschner mediali. Non infilare l'ago nella posizione flessa del gomito, raddrizzare leggermente il gomito per consentire al nervo ulnare di arretrare, toccare il nervo ulnare con il pollice e spingerlo indietro, quindi infilare in sicurezza il filo di Kirschner. L'applicazione della fissazione interna con fili di Kirschner incrociati presenta potenziali vantaggi nel recupero funzionale postoperatorio, nella velocità di guarigione della frattura e in un'eccellente velocità di guarigione della frattura, il che favorisce un recupero postoperatorio precoce.
Data di pubblicazione: 02-11-2022
