Poiché Sculco et al.hanno segnalato per la prima volta l'artroplastica totale dell'anca (THA) con piccola incisione con approccio posterolaterale nel 1996, sono state segnalate diverse nuove modifiche minimamente invasive.Al giorno d'oggi, il concetto mini-invasivo è stato ampiamente trasmesso e gradualmente accettato dai medici.Tuttavia, non esiste ancora una decisione chiara se sia opportuno utilizzare procedure minimamente invasive o convenzionali.
I vantaggi della chirurgia mini-invasiva includono incisioni più piccole, meno sanguinamento, meno dolore e un recupero più rapido;tuttavia, gli svantaggi includono un campo visivo limitato, lesioni neurovascolari mediche facili da produrre, una posizione inadeguata della protesi e un aumento del rischio di chirurgia ricostruttiva.
Nell’artroplastica totale dell’anca minimamente invasiva (MIS – THA), la perdita di forza muscolare postoperatoria è un motivo importante che influenza il recupero e l’approccio chirurgico è un fattore importante che influenza la forza muscolare.Ad esempio, gli approcci anterolaterale e anteriore diretto possono danneggiare i gruppi muscolari abduttori, portando ad un'andatura a dondolo (zoppia di Trendelenburg).
Nel tentativo di trovare approcci minimamente invasivi che riducano al minimo il danno muscolare, il Dr. Amanatullah et al.della Mayo Clinic negli Stati Uniti hanno confrontato due approcci MIS-THA, l'approccio diretto anteriore (DA) e l'approccio diretto superiore (DS), su campioni cadaverici per determinare il danno a muscoli e tendini.I risultati di questo studio hanno dimostrato che l’approccio DS è meno dannoso per muscoli e tendini rispetto all’approccio DA e potrebbe essere la procedura preferita per MIS-THA.
Design sperimentale
Lo studio è stato condotto su otto cadaveri appena congelati con otto paia di 16 anche senza storia di intervento chirurgico all'anca.Un'anca è stata selezionata casualmente per essere sottoposta a MIS-THA tramite l'approccio DA e l'altra tramite l'approccio DS in un cadavere e tutte le procedure sono state eseguite da medici esperti.Il grado finale della lesione muscolare e tendinea è stato valutato da un chirurgo ortopedico non coinvolto nell'intervento.
Le strutture anatomiche valutate includevano: grande gluteo, medio gluteo e il suo tendine, piccolo gluteo e il suo tendine, vasto tensore della fascia lata, quadricipite femorale, trapezio superiore, piatto, trapezio inferiore, otturatore interno e otturatore esterno (Figura 1).I muscoli sono stati valutati per strappi muscolari e dolorabilità visibili ad occhio nudo.
Fig. 1 Schema anatomico di ciascun muscolo
Risultati
1. Danno muscolare: non è stata riscontrata alcuna differenza statistica nell'entità del danno superficiale al medio gluteo tra gli approcci DA e DS.Tuttavia, per il muscolo gluteo minimo, la percentuale di lesione superficiale causata dall’approccio DA era significativamente più alta di quella causata dall’approccio DS, e non c’era alcuna differenza significativa tra i due approcci per il muscolo quadricipite.Non c'era alcuna differenza statisticamente significativa tra i due approcci in termini di lesione al muscolo quadricipite, e la percentuale di lesione superficiale ai muscoli vasto tensore della fascia lata e retto femorale era maggiore con l'approccio DA che con l'approccio DS.
2. Lesioni ai tendini: nessuno dei due approcci ha provocato lesioni significative.
3. Resezione del tendine: la lunghezza della sezione del tendine del minimo gluteo era significativamente più alta nel gruppo DA rispetto al gruppo DS e la percentuale di lesione era significativamente più alta nel gruppo DS.Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nelle lesioni da sezione del tendine tra i due gruppi per il piriforme e l'otturatore interno.Lo schema chirurgico è mostrato in Fig. 2, la Fig. 3 mostra l'approccio laterale tradizionale e la Fig. 4 mostra l'approccio posteriore tradizionale.
Figura 2 1a.Resezione completa del tendine del piccolo gluteo durante la procedura DA a causa della necessità di fissazione femorale;1b.Sezione parziale del piccolo gluteo che mostra l'entità della lesione al tendine e al ventre muscolare.gt.grande trocantere;*minimo gluteo.
Fig. 3 Schema dell'approccio laterale diretto tradizionale con l'acetabolo visibile a destra con adeguata trazione
Figura 4 Esposizione del muscolo rotatore esterno corto in un approccio posteriore convenzionale della PTA
Conclusione e implicazioni cliniche
Molti studi precedenti non hanno mostrato differenze significative nella durata dell’intervento, nel controllo del dolore, nella velocità di trasfusione, nella perdita di sangue, nella durata della degenza ospedaliera e nell’andatura quando si confrontava la THA convenzionale con MIS-THA. Uno studio clinico sulla THA con accesso convenzionale e THA minimamente invasiva mediante Repantis et al.non hanno mostrato differenze significative tra i due, ad eccezione di una significativa riduzione del dolore e nessuna differenza significativa nel sanguinamento, nella tolleranza alla deambulazione o nella riabilitazione postoperatoria.Uno studio clinico di Goosen et al.
Un RCT di Goosen et al.hanno mostrato un aumento del punteggio HHS medio dopo un approccio mini-invasivo (suggerendo un migliore recupero), ma un tempo operatorio più lungo e complicazioni perioperatorie significativamente maggiori.Negli ultimi anni sono stati condotti anche molti studi che hanno esaminato il danno muscolare e il tempo di recupero postoperatorio dovuto all’accesso chirurgico mini-invasivo, ma questi problemi non sono stati ancora affrontati in modo approfondito.Anche il presente studio è stato condotto sulla base di tali questioni.
In questo studio, è stato riscontrato che l'approccio DS causava un danno significativamente inferiore al tessuto muscolare rispetto all'approccio DA, come evidenziato da un danno significativamente inferiore al muscolo gluteo minimo e al suo tendine, al muscolo tensore vasto della fascia lata e al muscolo retto femorale. .Queste lesioni erano determinate dall’approccio DA stesso ed erano difficili da riparare dopo l’intervento chirurgico.Considerando che questo studio è un campione cadaverico, sono necessari studi clinici per indagare in modo approfondito il significato clinico di questo risultato.
Orario di pubblicazione: 01-nov-2023
