Da quando Sculco et al. hanno descritto per la prima volta l'artroplastica totale d'anca (THA) a piccola incisione con approccio posterolaterale nel 1996, sono state descritte diverse nuove modifiche mini-invasive. Oggi, il concetto di mini-invasività è stato ampiamente diffuso e gradualmente accettato dai medici. Tuttavia, non esiste ancora una decisione univoca sull'utilizzo di procedure mini-invasive o convenzionali.
I vantaggi della chirurgia mininvasiva includono incisioni più piccole, minor sanguinamento, meno dolore e una ripresa più rapida; gli svantaggi includono tuttavia un campo visivo limitato, facili lesioni neurovascolari mediche, posizionamento scorretto della protesi e aumento del rischio di ulteriore intervento di ricostruzione.
Nella protesi totale d'anca mini-invasiva (MIS – THA), la perdita di forza muscolare postoperatoria è una causa importante che influenza il recupero, e l'approccio chirurgico è un fattore importante che influenza la forza muscolare. Ad esempio, gli approcci anterolaterali e anteriori diretti possono danneggiare i gruppi muscolari abduttori, causando un'andatura a dondolo (zoppia di Trendelenburg).
Nel tentativo di individuare approcci mininvasivi che minimizzino il danno muscolare, il Dott. Amanatullah et al. della Mayo Clinic negli Stati Uniti hanno confrontato due approcci MIS-THA, l'approccio anteriore diretto (DA) e l'approccio superiore diretto (DS), su campioni di cadavere per determinare il danno a muscoli e tendini. I risultati di questo studio hanno dimostrato che l'approccio DS è meno dannoso per muscoli e tendini rispetto all'approccio DA e potrebbe essere la procedura di elezione per la MIS-THA.
Progettazione sperimentale
Lo studio è stato condotto su otto cadaveri congelati di recente con otto paia di 16 anche, senza anamnesi di interventi chirurgici all'anca. Un'anca è stata selezionata casualmente per essere sottoposta a MIS-THA tramite approccio DA e l'altra tramite approccio DS in un cadavere; tutte le procedure sono state eseguite da medici esperti. Il grado finale di lesione muscolare e tendinea è stato valutato da un chirurgo ortopedico non coinvolto nell'operazione.
Le strutture anatomiche valutate includevano: grande gluteo, medio gluteo e il suo tendine, piccolo gluteo e il suo tendine, vasto tensore della fascia lata, quadricipite femorale, trapezio superiore, piatto, trapezio inferiore, otturatore interno e otturatore esterno (Figura 1). I muscoli sono stati valutati per lesioni muscolari e dolorabilità visibili a occhio nudo.
Fig. 1 Schema anatomico di ciascun muscolo
Risultati
1. Danno muscolare: non è stata rilevata alcuna differenza statistica nell'entità del danno superficiale al gluteo medio tra gli approcci DA e DS. Tuttavia, per il muscolo piccolo gluteo, la percentuale di danno superficiale causata dall'approccio DA è stata significativamente superiore a quella causata dall'approccio DS, e non vi è stata alcuna differenza significativa tra i due approcci per il muscolo quadricipite. Non vi è stata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due approcci in termini di danno al muscolo quadricipite, e la percentuale di danno superficiale ai muscoli vasto tensore della fascia lata e retto femorale è stata maggiore con l'approccio DA rispetto all'approccio DS.
2. Lesioni ai tendini: nessuno dei due approcci ha causato lesioni significative.
3. Transezione tendinea: la lunghezza della transezione tendinea del piccolo gluteo era significativamente maggiore nel gruppo DA rispetto al gruppo DS, e la percentuale di lesioni era significativamente maggiore nel gruppo DS. Non vi era alcuna differenza significativa nelle lesioni da transezione tendinea tra i due gruppi per il piriforme e l'otturatore interno. Lo schema chirurgico è mostrato in Fig. 2, la Fig. 3 mostra l'approccio laterale tradizionale e la Fig. 4 mostra l'approccio posteriore tradizionale.
Fig. 2 1a. Transezione completa del tendine del piccolo gluteo durante la procedura DA a causa della necessità di fissazione femorale; 1b. Transezione parziale del piccolo gluteo che mostra l'estensione della lesione al tendine e al ventre muscolare. gt. grande trocantere; * piccolo gluteo.
Fig. 3 Schema dell'approccio laterale diretto tradizionale con l'acetabolo visibile a destra con trazione appropriata
Figura 4 Esposizione del muscolo rotatore esterno corto in un approccio posteriore THA convenzionale
Conclusione e implicazioni cliniche
Molti studi precedenti non hanno evidenziato differenze significative in termini di durata operatoria, controllo del dolore, frequenza trasfusionale, perdita di sangue, durata della degenza ospedaliera e andatura nel confronto tra PTA convenzionale e PTA-MIS. Uno studio clinico su PTA con accesso convenzionale e PTA mini-invasiva condotto da Repantis et al. non ha evidenziato differenze significative tra le due, ad eccezione di una significativa riduzione del dolore e di differenze significative in termini di sanguinamento, tolleranza alla deambulazione o riabilitazione postoperatoria. Uno studio clinico condotto da Goosen et al.
Uno studio RCT di Goosen et al. ha mostrato un aumento del punteggio HHS medio dopo un approccio mininvasivo (suggerendo un recupero migliore), ma un tempo operatorio più lungo e un numero significativamente maggiore di complicanze perioperatorie. Negli ultimi anni, sono stati condotti numerosi studi che hanno esaminato il danno muscolare e i tempi di recupero postoperatori dovuti all'accesso chirurgico mininvasivo, ma questi problemi non sono stati ancora affrontati a fondo. Anche il presente studio è stato condotto sulla base di tali problematiche.
In questo studio, si è riscontrato che l'approccio DS ha causato danni significativamente inferiori al tessuto muscolare rispetto all'approccio DA, come dimostrato da danni significativamente inferiori al muscolo piccolo gluteo e al suo tendine, al muscolo vasto tensore della fascia lata e al muscolo retto femorale. Queste lesioni sono state determinate dall'approccio DA stesso ed erano difficili da riparare dopo l'intervento chirurgico. Considerando che questo studio è basato su un campione cadaverico, sono necessari studi clinici per indagare in modo approfondito il significato clinico di questo risultato.
Data di pubblicazione: 01-11-2023
