La frattura intertrocanterica del femore è la frattura dell'anca più comune nella pratica clinica ed è una delle tre fratture più comuni associate all'osteoporosi negli anziani. Il trattamento conservativo richiede un riposo a letto prolungato, con un elevato rischio di piaghe da decubito, infezioni polmonari, embolia polmonare, trombosi venosa profonda e altre complicanze. La difficoltà assistenziale è significativa e il periodo di recupero è lungo, imponendo un pesante onere sia alla società che alle famiglie. Pertanto, un intervento chirurgico precoce, ove tollerabile, è fondamentale per ottenere risultati funzionali favorevoli nelle fratture dell'anca.
Attualmente, la fissazione interna PFNA (sistema antirotazione con chiodo femorale prossimale) è considerata il gold standard per il trattamento chirurgico delle fratture dell'anca. Ottenere un supporto positivo durante la riduzione delle fratture dell'anca è fondamentale per consentire un esercizio funzionale precoce. La fluoroscopia intraoperatoria include proiezioni anteroposteriori (AP) e laterali per valutare la riduzione della corticale mediale anteriore del femore. Tuttavia, possono sorgere conflitti tra le due prospettive durante l'intervento chirurgico (ad esempio, una visione positiva in proiezione laterale ma non in proiezione anteroposteriore, o viceversa). In questi casi, valutare se la riduzione sia accettabile e se sia necessario un aggiustamento rappresenta un problema complesso per i medici. Studiosi di ospedali nazionali come l'Oriental Hospital e lo Zhongshan Hospital hanno affrontato questo problema analizzando l'accuratezza della valutazione del supporto positivo e negativo in proiezione anteroposteriore e laterale, utilizzando la TC tridimensionale postoperatoria come standard.
▲ Il diagramma illustra i modelli di supporto positivo (a), supporto neutro (b) e supporto negativo (c) delle fratture dell'anca nella vista anteroposteriore.
▲ Il diagramma illustra i modelli di supporto positivo (d), supporto neutro (e) e supporto negativo (f) delle fratture dell'anca nella vista laterale.
L'articolo include i dati di 128 pazienti con fratture dell'anca. Immagini intraoperatorie anteroposteriori e laterali sono state fornite separatamente a due medici (uno con meno esperienza e uno con più esperienza) per valutare l'esito positivo o negativo del trattamento. Dopo la valutazione iniziale, è stata effettuata una rivalutazione dopo 2 mesi. Le immagini TC postoperatorie sono state fornite a un professore esperto, che ha determinato l'esito positivo o negativo del caso, fungendo da standard per la valutazione dell'accuratezza delle valutazioni delle immagini da parte dei primi due medici. I principali confronti nell'articolo sono i seguenti:
(1) Esistono differenze statisticamente significative nei risultati della valutazione tra i medici meno esperti e quelli più esperti nella prima e nella seconda valutazione? Inoltre, l'articolo esplora la coerenza intergruppo tra i gruppi meno esperti e quelli più esperti per entrambe le valutazioni e la coerenza intragruppo tra le due valutazioni.
(2) Utilizzando la TC come gold standard di riferimento, l'articolo analizza quale sia la valutazione più affidabile per valutare la qualità della riduzione: la valutazione laterale o anteroposteriore.
Risultati della ricerca
1. Nei due cicli di valutazioni, con la TC come standard di riferimento, non sono state rilevate differenze statisticamente significative nella sensibilità, specificità, tasso di falsi positivi, tasso di falsi negativi e altri parametri correlati alla valutazione della qualità della riduzione basata sulle radiografie intraoperatorie tra i due medici con diversi livelli di esperienza.
2. Nella valutazione della qualità della riduzione, prendendo come esempio la prima valutazione:
- Se c'è concordanza tra le valutazioni anteroposteriori e laterali (entrambe positive o entrambe non positive), l'affidabilità nel predire la qualità della riduzione sulla TC è del 100%.
- In caso di disaccordo tra le valutazioni anteroposteriori e laterali, l'affidabilità dei criteri di valutazione laterale nel predire la qualità della riduzione sulla TC è maggiore.
▲ Il diagramma illustra un supporto positivo nella vista anteroposteriore, mentre appare non positivo nella vista laterale. Ciò indica un'incoerenza nei risultati della valutazione tra la vista anteroposteriore e quella laterale.
▲ La ricostruzione TC tridimensionale fornisce immagini di osservazione multi-angolo, fungendo da standard per la valutazione della qualità della riduzione.
Negli standard precedenti per la riduzione delle fratture intertrocanteriche, oltre al supporto positivo e negativo, esisteva anche il concetto di supporto "neutro", che implicava una riduzione anatomica. Tuttavia, a causa di problemi legati alla risoluzione fluoroscopica e alla distinguibilità dell'occhio umano, una vera e propria "riduzione anatomica" teoricamente non esiste, e ci sono sempre lievi deviazioni verso una riduzione "positiva" o "negativa". Il team guidato da Zhang Shimin dello Yangpu Hospital di Shanghai ha pubblicato un articolo (riferimento specifico dimenticato, gradirei che qualcuno potesse fornirlo) che suggerisce che il raggiungimento di un supporto positivo nelle fratture intertrocanteriche può comportare risultati funzionali migliori rispetto alla riduzione anatomica. Pertanto, alla luce di questo studio, durante l'intervento chirurgico si dovrebbe fare il possibile per ottenere un supporto positivo nelle fratture intertrocanteriche, sia in proiezione anteroposteriore che laterale.
Data di pubblicazione: 19-01-2024
