Esistono due tipi di metodi chirurgici: viti a placca e perni endomidollari. I primi includono viti a placca generiche e viti a placca di compressione del sistema AO, mentre i secondi includono perni retrogradi chiusi e aperti. La scelta si basa sulla sede specifica e sul tipo di frattura.
La fissazione con perno endomidollare presenta i vantaggi di una ridotta esposizione, una minore lacerazione, una fissazione stabile, l'assenza di fissazione esterna, ecc. È adatta per fratture del terzo medio e del terzo superiore del femore, fratture multisegmentali e fratture patologiche. Per la frattura del terzo inferiore, a causa dell'ampia cavità midollare e dell'elevata quantità di osso spugnoso, è difficile controllare la rotazione del perno endomidollare e la fissazione non è sicura. Sebbene possa essere rinforzata con viti, è più adatta l'utilizzo di viti con piastra in acciaio.
Fissazione interna aperta per frattura della diafisi del femore con chiodo endomidollare
(1) Incisione: viene praticata un'incisione femorale laterale o posterolaterale centrata sul sito della frattura, con una lunghezza di 10-12 cm, tagliando la pelle e la fascia larga e rivelando il muscolo femorale laterale.
L'incisione laterale viene eseguita sulla linea tra il grande trocantere e il condilo laterale del femore, mentre l'incisione cutanea dell'incisione laterale posteriore è la stessa o leggermente successiva, con la differenza principale che l'incisione laterale divide il muscolo vasto laterale, mentre l'incisione laterale posteriore entra nell'intervallo posteriore del muscolo vasto laterale attraverso il muscolo vasto laterale.（Fig 3.5.5.2-1，3.5.5.2-2）。
L'incisione anterolaterale, d'altra parte, viene eseguita lungo la linea che va dalla spina iliaca antero-superiore al bordo esterno della rotula e vi si accede attraverso il muscolo femorale laterale e il muscolo retto femorale, che possono danneggiare il muscolo femorale intermedio e i rami nervosi del muscolo femorale laterale e i rami dell'arteria rotatore femorale esterno, e pertanto viene utilizzata raramente o mai (Fig. 3.5.5.2-3).
(2) Esposizione: separare e tirare in avanti il muscolo femorale laterale ed entrare in esso nel suo intervallo con il bicipite femorale, oppure tagliare e separare direttamente il muscolo femorale laterale, ma il sanguinamento è maggiore. Tagliare il periostio per esporre le estremità superiore e inferiore rotte della frattura del femore e esporre l'endoscopio nella misura in cui può essere osservato e ripristinato, e rimuovere i tessuti molli il meno possibile.
(3) Riparazione della fissazione interna: addurre l'arto interessato, esporre l'estremità prossimale rotta, inserire l'ago endomidollare a fiore di prugna o a V e provare a misurare se lo spessore dell'ago è appropriato. In caso di restringimento della cavità midollare, è possibile utilizzare l'espansore della cavità midollare per riparare ed espandere adeguatamente la cavità, in modo da evitare che l'ago non riesca a entrare e a essere estratto. Fissare l'estremità prossimale rotta con un supporto osseo, inserire l'ago endomidollare retrogradamente, penetrare il femore dal grande trocantere e, quando l'estremità dell'ago spinge verso l'alto la pelle, praticare una piccola incisione di 3 cm in quel punto e continuare a inserire l'ago endomidollare fino a quando non viene esposto all'esterno della pelle. L'ago endomidollare viene ritirato, reindirizzato, fatto passare attraverso il forame dal grande trocantere e quindi inserito prossimalmente al piano della sezione trasversale. Gli aghi intramidollari migliorati presentano piccole estremità arrotondate con fori di estrazione. In questo modo, non è necessario estrarli e cambiarne la direzione, e l'ago può essere estratto e poi reinserito una volta sola. In alternativa, l'ago può essere inserito retrogrado con un perno guida ed esposto all'esterno dell'incisione del grande trocantere, per poi inserire il perno intramidollare nella cavità midollare.
Ulteriore ripristino della frattura. L'allineamento anatomico può essere ottenuto utilizzando la leva del perno endomidollare prossimale in combinazione con la rotazione dell'osso, la trazione e la chiusura della frattura. La fissazione viene ottenuta con un supporto osseo e il perno endomidollare viene quindi guidato in modo che il foro di estrazione del perno sia orientato posteriormente per conformarsi alla curvatura femorale. L'estremità dell'ago deve raggiungere la parte appropriata dell'estremità distale della frattura, ma non attraversare lo strato cartilagineo, e l'estremità dell'ago deve essere lasciata 2 cm all'esterno del trocantere, in modo da poter essere rimossa in seguito. (Fig. 3.5.5.2-4)
Dopo la fissazione, provare il movimento passivo dell'arto e osservare eventuali instabilità. Se è necessario sostituire l'ago endomidollare più spesso, è possibile rimuoverlo e sostituirlo. In caso di leggero allentamento e instabilità, è possibile aggiungere una vite per rafforzare la fissazione. (Fig. 3.5.5.2-4)
La ferita è stata infine lavata e chiusa a strati. È stato applicato un tutore gessato antirotazione esterna.
II Fissazione interna con vite a placca
La fissazione interna con viti a piastra in acciaio può essere utilizzata in tutte le parti dello stelo femorale, ma il terzo inferiore è più adatto a questo tipo di fissazione a causa dell'ampia cavità midollare. È possibile utilizzare una piastra in acciaio generica o una piastra in acciaio a compressione AO. Quest'ultima è più solida e fissata saldamente senza fissazione esterna. Tuttavia, nessuna delle due può evitare il ruolo di mascheramento delle sollecitazioni e conformarsi al principio di uguale resistenza, che deve essere migliorato.
Questo metodo ha un raggio di peeling più ampio, una maggiore fissazione interna, compromette la guarigione e presenta anche dei difetti.
Quando c'è una mancanza di condizioni di perno intramidollare, la vecchia curvatura midollare della frattura o una gran parte dell'impraticabile e il terzo inferiore della frattura sono più adattabili.
(1)Incisione femorale laterale o posteriore laterale.
(2)(2) Esposizione della frattura e, a seconda delle circostanze, correzione e fissaggio interno con viti a placca. La placca deve essere posizionata sul lato di tensione laterale, le viti devono attraversare la corticale su entrambi i lati e la lunghezza della placca deve essere pari a 4-5 volte il diametro dell'osso nel sito di frattura. La lunghezza della placca è pari a 4-8 volte il diametro dell'osso fratturato. Nel femore si utilizzano comunemente placche con 6-8 fori. I frammenti ossei comminuti di grandi dimensioni possono essere fissati con viti aggiuntive e un gran numero di innesti ossei può essere posizionato contemporaneamente sul lato mediale della frattura comminuta. (Fig. 3.5.5.2-5)
Risciacquare e chiudere a strati. A seconda del tipo di viti per placche utilizzate, si è deciso se applicare o meno un fissaggio esterno con gesso.
Data di pubblicazione: 27 marzo 2024
