Nella scelta del piano di trattamento per le fratture tibiali distali, è possibile ricorrere alla fissazione esterna come fissazione temporanea per le fratture con gravi lesioni dei tessuti molli.
Indicazioni:
Fissazione temporanea del “controllo del danno” di fratture con lesioni significative dei tessuti molli, come fratture esposte o fratture chiuse con significativo gonfiore dei tessuti molli.
Trattamento definitivo delle fratture contaminate, infette o con gravi lesioni dei tessuti molli.
Examine:
Condizioni dei tessuti molli: 1. Ferita aperta; 2. Grave contusione dei tessuti molli, gonfiore dei tessuti molli. Controllare lo stato neurovascolare e registrare attentamente.
Diagnostica per immagini: radiografie anteroposteriori e laterali della tibia e dei punti di agopuntura anteroposteriori, laterali e della caviglia. Se si sospetta una frattura intra-articolare, è necessario eseguire una TC della volta tibiale.
Anatomia:·
La “zona sicura” anatomica per il posizionamento dei perni di fissazione esterna è stata definita in base a diversi livelli di sezione trasversale.
La metafisi prossimale della tibia fornisce una zona di sicurezza anteriore a forma di arco di 220° in cui è possibile posizionare i perni di fissazione esterna.
Altre parti della tibia forniscono un'area di inserimento dell'ago sicura anteromediale compresa tra 120° e 140°.
Stecnica chirurgica
Posizione: il paziente è sdraiato supino su un tavolo operatorio radiotrasparente e altri oggetti, come un cuscino o un ripiano, vengono posizionati sotto l'arto interessato per aiutarlo a mantenere la posizione. Posizionando il cuscinetto sotto l'anca ipsilaterale, l'arto interessato ruota verso l'interno senza eccessiva rotazione esterna.
Aapproccio
Nella maggior parte dei casi, vengono praticate piccole incisioni nella tibia, nel calcagno e nel primo metatarso per posizionare i perni di fissazione esterna.
Le fratture del perone si fissano più facilmente tramite il bordo sottocutaneo laterale palpabile.
Le fratture della volta tibiale che coinvolgono l'articolazione possono essere fissate per via percutanea. Se le condizioni dei tessuti molli lo consentono, e se necessario, è possibile utilizzare un approccio anterolaterale o mediale standard per la fissazione. Se la fissazione esterna viene utilizzata solo come misura di fissazione temporanea, il punto di ingresso dell'ago in cui si prevede di posizionare l'ago per la fissazione esterna dovrebbe essere lontano dall'area di fissazione definitiva del chiodo per prevenire la contaminazione dei tessuti molli. La fissazione precoce del perone e dei frammenti intra-articolari facilita la successiva fissazione definitiva.
Precauzioni
Prestare attenzione al percorso del perno di fissazione esterna per la successiva fissazione definitiva del campo chirurgico, poiché la contaminazione dei tessuti porterà inevitabilmente a complicanze postoperatorie. Anche gli approcci anterolaterali o mediali tradizionali con significativo gonfiore dei tessuti molli possono portare a gravi complicazioni nella guarigione delle ferite.
Riduzione e fissazione delle fratture del perone:
Ogniqualvolta le condizioni dei tessuti molli lo consentano, le fratture del perone vengono trattate per prime. La frattura del perone viene ridotta e fissata utilizzando l'incisione laterale del perone, solitamente con viti a compressione da 3,5 mm e placca tubolare l/3 da 3,5 mm, oppure con placca LCDC da 3,5 mm e viti. Dopo la riduzione anatomica e la fissazione del perone, questo può essere utilizzato come standard per ripristinare la lunghezza della tibia e correggere la deformità rotazionale della frattura tibiale.
Precauzioni
Anche un significativo gonfiore dei tessuti molli o una grave ferita aperta possono impedire la fissazione primaria del perone. Prestare attenzione a non fissare le fratture prossimali del perone e a non lesionare il nervo peroneo superficiale prossimale.
Fratture tibiali: riduzione e fissazione interna
Le fratture intra-articolari della volta tibiale devono essere ridotte sotto visione diretta mediante l'approccio anterolaterale o mediale della tibia distale, oppure mediante riduzione manuale indiretta sotto fluoroscopia.
Quando si avvita la vite di bloccaggio, il frammento di frattura deve essere fissato prima con il filo di Kirschner.
La riduzione e la fissazione precoce delle fratture intra-articolari consentono tecniche mini-invasive e una maggiore flessibilità nella fissazione definitiva secondaria. Condizioni sfavorevoli dei tessuti molli, come un gonfiore marcato o un danno grave, possono impedire la fissazione precoce dei frammenti intra-articolari.
Fratture tibiali: fissazione esterna transarticolare
È possibile utilizzare un fissatore esterno a articolazione incrociata.
Secondo i requisiti del metodo di fissazione definitiva della seconda fase, due perni di fissazione esterna semifilettati da 5 mm sono stati inseriti per via percutanea o attraverso piccole incisioni sulla superficie mediale o anterolaterale della tibia, all'estremità prossimale della frattura.
Per prima cosa, sezionare smussando la superficie dell'osso, quindi proteggere il tessuto circostante con una guaina di protezione per i tessuti molli, quindi forare, maschiare e avvitare la vite attraverso la guaina.
I perni di fissazione esterna all'estremità distale della frattura possono essere posizionati sul frammento tibiale distale, sul calcagno e sul primo metatarso o sul collo dell'astragalo.
I perni di fissazione esterna transcalcaneare devono essere posizionati a livello della tuberosità calcaneare, da mediale a laterale, per evitare danni alle strutture neurovascolari mediali.
Il perno di fissazione esterna del primo metatarso deve essere posizionato sulla superficie anteromediale della base del primo metatarso.
Talvolta è possibile posizionare un perno di fissazione esterna anterolateralmente attraverso l'incisione del seno tarsale.
Successivamente, la tibia distale è stata riposizionata e la linea di forza è stata regolata tramite fluoroscopia intraoperatoria, quindi è stato assemblato il fissatore esterno.
Durante la regolazione del fissatore esterno, allentare la clip di collegamento, eseguire una trazione longitudinale ed eseguire una delicata riduzione manuale sotto fluoroscopia per regolare la posizione del frammento di frattura. L'operatore mantiene quindi la posizione mentre l'assistente serra le clip di collegamento.
Mpunto di Ain
Se la fissazione esterna non è un trattamento definitivo, il percorso dell'ago per la fissazione esterna deve essere tenuto lontano dall'area di fissazione definitiva durante la pianificazione dell'intervento, in modo da non contaminare il campo operatorio futuro. La stabilità della fissazione esterna può essere aumentata aumentando la spaziatura dei perni di fissazione in ciascun sito di frattura, aumentando il diametro dei perni, aumentando il numero di perni di fissazione e di montanti di collegamento, aggiungendo punti di fissazione attraverso l'articolazione della caviglia e aumentando il piano di fissazione o applicando un fissatore esterno ad anello. È necessario garantire un adeguato allineamento correttivo durante le fasi antero-posteriore e laterale.
Fratture tibiali: fissazione esterna non articolare
A volte è possibile applicare un fissatore esterno che non si estende sull'articolazione. Se il frammento tibiale distale è sufficientemente grande da ospitare perni di fissazione esterna a mezza filettatura, è possibile utilizzare un fissatore esterno semplice. Per i pazienti con piccoli frammenti di frattura metafisaria, un fissatore esterno ibrido costituito da un perno di fissazione esterna semifilettato prossimale e un filo di Kirschner sottile distale è utile come tecnica di trattamento temporanea o definitiva. È necessario prestare attenzione quando si utilizzano fissatori esterni non articolari per fratture con contaminazione dei tessuti molli. La rimozione di questo tessuto contaminato, il debridement del tratto di accesso dell'ago e l'immobilizzazione dell'arto in un gesso fino a una buona guarigione della ferita sono solitamente necessari prima di poter eseguire l'immobilizzazione definitiva.
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Data di pubblicazione: 10 febbraio 2023
