Percorso chirurgico di esposizione scapolare dorsale

· Anatomia applicata

Davanti alla scapola si trova la fossa sottoscapolare, dove ha origine il muscolo sottoscapolare. Posteriormente si trova la cresta scapolare, che si estende leggermente verso l'alto e si divide in fossa sovraspinato e fossa infraspinato, per l'inserzione rispettivamente dei muscoli sovraspinato e infraspinato. L'estremità esterna della cresta scapolare è l'acromion, che forma l'articolazione acromioclavicolare con l'estremità acromiale della clavicola mediante una lunga superficie articolare ovoidale. Il margine superiore della cresta scapolare presenta una piccola incisura a forma di U, attraversata da un breve ma robusto legamento trasverso soprascapolare, sotto il quale passa il nervo soprascapolare e sopra il quale passa l'arteria soprascapolare. Il margine laterale (margine ascellare) della cresta scapolare è il più spesso e si sposta verso l'esterno fino alla radice del collo della scapola, dove forma un'incisura glenoidea con il bordo della glena dell'articolazione della spalla.

· Indicazioni

1. Resezione dei tumori benigni della scapola.

2. Asportazione locale del tumore maligno della scapola.

3. Scapola alta e altre deformità.

4. Rimozione dell'osso morto nell'osteomielite scapolare.

5. Sindrome da intrappolamento del nervo soprascapolare.

· Posizione del corpo

Posizione semi-prona, inclinata di 30° rispetto al letto. L'arto superiore interessato viene avvolto con un telo sterile in modo da poter essere spostato in qualsiasi momento durante l'operazione.

· Fasi operative

1. Generalmente, si esegue un'incisione trasversale lungo la cresta scapolare nella fossa sovraspinata e nella parte superiore della fossa infraspinata, mentre un'incisione longitudinale può essere eseguita lungo il margine mediale della scapola o sul lato mediale della fossa sottoscapolare. Le incisioni trasversali e longitudinali possono essere combinate per formare un'incisione a L, a L rovesciata o di prima classe, a seconda dell'esigenza di visualizzazione delle diverse parti della scapola. Se è necessario esporre solo gli angoli superiore e inferiore della scapola, è possibile praticare piccole incisioni nelle aree corrispondenti (Figura 7-1-5(1)).

2. Incidere la fascia superficiale e profonda. I muscoli che si inseriscono sulla cresta scapolare e sul margine mediale vengono incisi trasversalmente o longitudinalmente nella direzione dell'incisione (Fig. 7-1-5(2)). Se si desidera esporre la fossa sovraspinata, si incidono prima le fibre del muscolo trapezio medio. Il periostio viene inciso contro la superficie ossea della gonade scapolare, con un sottile strato di grasso tra i due, e l'intera fossa sovraspinata viene esposta mediante dissezione sottoperiostea del muscolo sovraspinato, insieme al muscolo trapezio sovrastante. Quando si incidono le fibre superiori del muscolo trapezio, è necessario prestare attenzione a non danneggiare il nervo parasimpatico.

3. Quando si desidera evidenziare il nervo soprascapolare, si possono tirare verso l'alto solo le fibre della parte medio-alta del muscolo trapezio, mentre il muscolo sopraspinato può essere tirato delicatamente verso il basso senza reciderlo. La struttura bianca e lucida che si vede è il legamento trasverso soprascapolare. Una volta identificati e protetti i vasi e i nervi soprascapolari, si può recidere il legamento trasverso soprascapolare, esplorare l'incisura scapolare alla ricerca di eventuali strutture anomale e rilasciare il nervo soprascapolare. Infine, il muscolo trapezio recideto viene suturato in modo che sia attaccato alla scapola.

4. Se si desidera esporre la parte superiore della fossa infraspinata, le fibre inferiori e medie del muscolo trapezio e del muscolo deltoide possono essere incise all'inizio della cresta scapolare e retratte verso l'alto e verso il basso (Fig. 7-1-5(3)), e dopo aver esposto il muscolo infraspinato, può essere pelato sottoperiosteamente (Fig. 7-1-5(4)). Avvicinandosi all'estremità superiore del margine ascellare della gonade scapolare (cioè sotto la glena), bisogna prestare attenzione al nervo ascellare e all'arteria omerale rotatrice posteriore che passano attraverso il forame quadrilaterale circondato dal piccolo rotondo, dal grande rotondo, dal capo lungo del tricipite e dal collo chirurgico dell'omero, così come all'arteria rotatrice della scapola che passa attraverso il forame triangolare circondato dai primi tre, in modo da non ferirli (Fig. 7-1-5(5)).

5. Per esporre il bordo mediale della scapola, dopo aver inciso le fibre del muscolo trapezio, i muscoli trapezio e sovraspinato vengono retratti superiormente ed esternamente mediante stripping sottoperiosteo per esporre la porzione mediale della fossa sovraspinata e la porzione superiore del bordo mediale; e i muscoli trapezio e infraspinato, insieme al muscolo vasto laterale attaccato all'angolo inferiore della scapola, vengono strippati sottoperiosteo per esporre la porzione mediale della fossa infraspinata, l'angolo inferiore della scapola e la porzione inferiore del bordo mediale.

Figura 7-1-5 Percorso di esposizione scapolare dorsale

(1) incisione; (2) incisione della linea muscolare; (3) separazione del muscolo deltoide dalla cresta scapolare; (4) sollevamento del muscolo deltoide per rivelare l'infraspinato e il piccolo rotondo; (5) spogliatura del muscolo infraspinato per rivelare l'aspetto dorsale della scapola con anastomosi vascolare

6. Se si desidera esporre la fossa sottoscapolare, i muscoli attaccati allo strato interno del bordo mediale, ovvero scapolare, romboide e dentato anteriore, devono essere staccati contemporaneamente, e l'intera scapola può essere sollevata verso l'esterno. Quando si libera il bordo mediale, è necessario prestare attenzione a proteggere il ramo discendente dell'arteria carotide trasversa e il nervo scapolare dorsale. Il ramo discendente dell'arteria carotide trasversa origina dal tronco del collo tiroideo e si dirige dall'angolo superiore della scapola all'angolo inferiore della scapola attraverso il muscolo tenuissimus scapolare, il muscolo romboide e il muscolo romboide, mentre l'arteria rotatrice della scapola forma una ricca rete vascolare nella parte dorsale della scapola, quindi deve essere saldamente aderente alla superficie ossea per il peeling sottoperiosteo.