Attualmente per la fissazione interna delle fratture del radio distale, in clinica vengono utilizzati vari sistemi di placche di bloccaggio anatomico.Queste fissazioni interne forniscono una soluzione migliore per alcuni tipi di fratture complesse e in qualche modo ampliano le indicazioni alla chirurgia per le fratture instabili del radio distale, in particolare quelle con osteoporosi.Il professor Jupiter del Massachusetts General Hospital e altri hanno pubblicato una serie di articoli su JBJS sulle loro scoperte sulla fissazione con placche di bloccaggio delle fratture del radio distale e sulle relative tecniche chirurgiche.Questo articolo si concentra sull'approccio chirurgico alla fissazione delle fratture del radio distale basato sulla fissazione interna di uno specifico blocco di frattura.
Tecniche chirurgiche
La teoria delle tre colonne, basata sulle caratteristiche biomeccaniche e anatomiche del radio ulnare distale, è la base per lo sviluppo e l'applicazione clinica del sistema di placche da 2,4 mm.La divisione delle tre colonne è mostrata nella Figura 1.
Fig. 1 Teoria a tre colonne del radio ulnare distale.
La colonna laterale è la metà laterale del radio distale, compresa la fossa navicolare e la tuberosità radiale, che sostiene le ossa carpali sul lato radiale ed è l'origine di alcuni legamenti che stabilizzano il polso.
La colonna centrale è la metà mediale del radio distale e comprende la fossa semilunare (associata al semilunare) e l'incisura sigmoidea (associata all'ulna distale) sulla superficie articolare.Normalmente caricato, il carico dalla fossa semilunare viene trasmesso al radio attraverso la fossa semilunare.La colonna laterale ulnare, che comprende l'ulna distale, la fibrocartilagine triangolare e l'articolazione ulnare-radiale inferiore, trasporta i carichi dalle ossa carpali ulnari e dall'articolazione ulnare-radiale inferiore e ha un effetto stabilizzante.
La procedura viene eseguita in anestesia del plesso brachiale e l'imaging radiografico intraoperatorio del braccio a C è essenziale.Sono stati somministrati antibiotici per via endovenosa almeno 30 minuti prima dell'inizio della procedura ed è stato utilizzato un laccio emostatico pneumatico per ridurre il sanguinamento.
Fissazione della placca palmare
Per la maggior parte delle fratture, è possibile utilizzare un approccio palmare per visualizzare tra il flessore carpale radiale e l'arteria radiale.Dopo aver identificato e retratto il flessore radiale lungo del carpo, viene visualizzata la superficie profonda del muscolo pronatore rotondo e la separazione a forma di "L" viene sollevata.Nelle fratture più complesse, il tendine brachioradiale può essere ulteriormente rilasciato per facilitare la riduzione della frattura.
Un perno di Kirschner viene inserito nell'articolazione carpale radiale, che aiuta a definire i limiti più distali del radio.Se è presente una piccola massa di frattura sul margine articolare, è possibile posizionare una placca palmare in acciaio da 2,4 mm sul margine articolare distale del radio per la fissazione.In altre parole, una piccola massa di frattura sulla superficie articolare del semilunare può essere supportata da una placca a "L" o a "T" da 2,4 mm, come mostrato nella Figura 2.
Per le fratture extra-articolari scomposte dorsalmente, è utile notare i seguenti punti.In primo luogo, è importante ripristinare temporaneamente la frattura per assicurarsi che non vi sia tessuto molle incastrato nell'estremità della frattura.In secondo luogo, nei pazienti senza osteoporosi, la frattura può essere ridotta con l'ausilio di una placca: innanzitutto, una vite di bloccaggio viene posizionata all'estremità distale di una placca anatomica palmare, che viene fissata al segmento distale della frattura spostata, quindi alla parte distale e i segmenti prossimali della frattura vengono ridotti con l'aiuto della placca e, infine, altre viti vengono posizionate prossimalmente
FIGURA 3 La frattura extra-articolare del radio distale spostato dorsalmente viene ridotta e fissata tramite un approccio palmare.FIGURA 3-A Dopo aver completato l'esposizione attraverso il flessore radiale del carpale e l'arteria radiale, un perno di Kirschner liscio viene inserito nell'articolazione carpale radiale.Figura 3-B Manipolazione della corteccia metacarpale spostata per reimpostarla.
Figura 3-C e Figura 3-DA Il perno di Kirschner liscio viene posizionato dallo stelo radiale attraverso la linea di frattura per fissare temporaneamente l'estremità della frattura.
Fig. 3-E Una visualizzazione adeguata del campo operatorio si ottiene utilizzando un divaricatore prima del posizionamento della placca.FIGURA 3-F La fila distale di viti di bloccaggio è posizionata vicino all'osso subcondrale all'estremità della piega distale.
Figura 3-G Per confermare la posizione della placca e delle viti distali è necessario utilizzare la fluoroscopia a raggi X.Figura 3-H La porzione prossimale della placca dovrebbe idealmente avere una certa distanza (angolo di 10 gradi) dalla diafisi in modo che la placca possa essere fissata alla diafisi per ripristinare ulteriormente il blocco di frattura distale.Figura 3-I Stringere la vite prossimale per ristabilire l'inclinazione palmare della frattura distale.Rimuovere il perno di Kirschner prima che la vite sia completamente serrata.
Figure 3-J e 3-K Le immagini radiografiche intraoperatorie confermano che la frattura è stata finalmente riposizionata anatomicamente e le viti della placca erano posizionate in modo soddisfacente.
Fissazione della placca dorsale L'approccio chirurgico per esporre la parte dorsale del radio distale dipende principalmente dal tipo di frattura e, nel caso di una frattura con due o più frammenti di frattura intrarticolare, l'obiettivo del trattamento è principalmente quello di fissare entrambi contemporaneamente le colonne radiale e mediale.In sede intraoperatoria, le bande di supporto estensore devono essere incise in due modi principali: longitudinalmente nel 2° e 3° compartimento estensore, con dissezione sottoperiostea al 4° compartimento estensore e retrazione del tendine corrispondente;oppure una seconda incisione della fascia di supporto tra il 4° e il 5° compartimento estensore per esporre le due colonne separatamente (Fig. 4).
La frattura viene manipolata e fissata temporaneamente con un chiodo di Kirschner non filettato e vengono acquisite immagini radiografiche per determinare che la frattura è ben scomposta.Successivamente, il lato dorsale ulnare (colonna centrale) del radio viene stabilizzato con una placca a "L" o "T" da 2,4 mm.La placca ulnare dorsale è sagomata per garantire un'aderenza perfetta sul lato ulnare dorsale del radio distale.Le placche possono anche essere posizionate il più vicino possibile all'aspetto dorsale del semilunare distale, poiché le scanalature corrispondenti sul lato inferiore di ciascuna placca consentono di piegare e modellare le placche senza danneggiare le filettature nei fori delle viti (Fig. 5). .
Il fissaggio della placca della colonna radiale è relativamente semplice, poiché la superficie ossea tra il primo e il secondo compartimento estensore è relativamente piatta e può essere fissata in questa posizione con una placca adeguatamente sagomata.Se il chiodo di Kirschner viene posizionato nella parte estrema distale della tuberosità del radio, l'estremità distale della placca della colonna radiale presenta una scanalatura che corrisponde al chiodo di Kirschner, che non interferisce con la posizione della placca e mantiene la frattura in posizione (Fig. 6).
Fig. 4 Esposizione della superficie dorsale del radio distale.La fascia di supporto viene aperta dal 3° compartimento interosseo estensore e il tendine dell'estensore lungo dell'alluce viene retratto.
Fig. 5 Per la fissazione della parte dorsale della superficie articolare del semilunare, viene solitamente sagomata la placca dorsale a "T" o "L" (Fig. 5-A e Fig. 5-B).Una volta fissata la placca dorsale sulla superficie articolare del semilunare, viene fissata la placca della colonna radiale (Figure da 5-C a 5-F).Le due placche sono posizionate ad un angolo di 70 gradi l'una rispetto all'altra per migliorare la stabilità della fissazione interna.
Fig. 6 La placca per colonna radiale è adeguatamente modellata e posizionata nella colonna radiale, notando la tacca all'estremità della placca, che consente alla placca di evitare la fissazione temporanea del chiodo di Kirschner senza interferire con la posizione della placca.
Concetti importanti
Indicazioni per la fissazione della placca metacarpale
Fratture intrarticolari scomposte del metacarpo (fratture di Barton)
fratture extra-articolari scomposte (fratture di Colles e Smith).È possibile ottenere una fissazione stabile con le placche avvitate anche in presenza di osteoporosi.
Fratture scomposte della superficie articolare metacarpale semilunare
Indicazioni per la fissazione della placca dorsale
Con lesione del legamento intercarpale
Frattura scomposta della superficie dell'articolazione semilunare dorsale
Lussazione della frattura dell'articolazione carpale radiale con taglio dorsale
Controindicazioni alla fissazione della placca palmare
Osteoporosi grave con limitazioni funzionali significative
Lussazione da frattura del polso radiale dorsale
Presenza di molteplici comorbidità mediche
Controindicazioni alla fissazione con placca dorsale
Molteplici comorbilità mediche
Fratture non scomposte
Errori facilmente commessi nella fissazione della placca palmare
La posizione della placca è molto importante perché non solo supporta la massa della frattura, ma il corretto posizionamento impedisce anche alla vite di bloccaggio distale di intromettersi nell'articolazione carpale radiale.Attente radiografie intraoperatorie, proiettate nella stessa direzione dell'inclinazione radiale del radio distale, consentono una visualizzazione accurata della superficie articolare del lato radiale del radio distale, che può anche essere visualizzata più accuratamente posizionando prima le viti ulnari durante la procedura. operazione.
La penetrazione della vite nella corteccia dorsale comporta il rischio di provocare il tendine estensore e provocarne la rottura.Le viti di bloccaggio funzionano diversamente dalle viti normali e non è necessario penetrare la corticale dorsale con le viti.
Errori facilmente commessi con il fissaggio della placca dorsale
Esiste sempre il rischio di penetrazione della vite nell'articolazione carpale radiale e, analogamente all'approccio sopra descritto in relazione alla placca palmare, è necessario effettuare una ripresa obliqua per determinare se la posizione della vite è sicura.
Se viene eseguita prima la fissazione della colonna radiale, le viti nella tuberosità radiale influenzeranno la valutazione della successiva fissazione del rivestimento della superficie articolare del semilunare.
Le viti distali che non sono avvitate completamente nel foro della vite possono agitare il tendine o addirittura provocarne la rottura.
Orario di pubblicazione: 28 dicembre 2023
