Attualmente per la fissazione interna delle fratture del raggio distale, ci sono vari sistemi di piastre di bloccaggio anatomici utilizzati nella clinica. Queste fissazioni interne forniscono una soluzione migliore per alcuni tipi di frattura complessi e in qualche modo espandono le indicazioni per la chirurgia per fratture instabili del raggio distale, in particolare quelle con osteoporosi. Il professor Jupiter del Massachusetts General Hospital e altri hanno pubblicato una serie di articoli in JBJS sulle loro scoperte sulla fissazione della piastra di bloccaggio delle fratture del raggio distale e delle relative tecniche chirurgiche. Questo articolo si concentra sull'approccio chirurgico alla fissazione delle fratture del raggio distale basato sulla fissazione interna di un blocco di frattura specifico.
Tecniche chirurgiche
La teoria in tre colonne, basata sulle caratteristiche biomeccaniche e anatomiche del raggio ulnare distale, è la base per lo sviluppo e l'applicazione clinica del sistema a piastre da 2,4 mm. La divisione delle tre colonne è mostrata nella Figura 1.
Fig. 1 teoria a tre colonne del raggio ulnare distale.
La colonna laterale è la metà laterale del raggio distale, compresa la fossa navicolare e la tuberosità radiale, che supporta le ossa carpali sul lato radiale ed è l'origine di alcuni dei legamenti che stabilizzano il polso.
La colonna centrale è la metà mediale del raggio distale e include la fossa lunata (associata alla lunare) e la tacca sigmoidea (associata all'ulna distale) sulla superficie articolare. Normalmente caricato, il carico dalla fossa lunare viene trasmesso al raggio tramite la fossa lunata. La colonna laterale ulnare, che include l'ulna distale, la fibrocartilagine triangolare e l'articolazione ulnare-radiale inferiore, trasporta carichi dalle ossa carpali ulnar e dall'articolazione ulnare inferiore e ha un effetto stabilizzante.
La procedura viene eseguita nell'anestesia del plesso brachiale e l'imaging a raggi X intraoperatoria del braccio a C è essenziale. Gli antibiotici per via endovenosa sono stati somministrati almeno 30 minuti prima dell'inizio della procedura e un laccio emostatico pneumatico è stato usato per ridurre il sanguinamento.
Fissazione della piastra palmar
Per la maggior parte delle fratture, un approccio palmare può essere utilizzato per visualizzare tra il flessore carpale radiale e l'arteria radiale. Dopo aver identificato e ritratto il flexor carpi radialis longus, viene visualizzata la superficie profonda del muscolo di Pronator Teres e la separazione a forma di "L". Nelle fratture più complesse, il tendine brachioradiale può essere ulteriormente rilasciato per facilitare la riduzione della frattura.
Un perno Kirschner viene inserito nell'articolazione carpale radiale, che aiuta a definire i limiti più distali del raggio. Se è presente una piccola massa di frattura al margine articolare, una piastra di acciaio palmarta da 2,4 mm può essere posizionata sul margine articolare distale del raggio per la fissazione. In altre parole, una piccola massa di frattura sulla superficie articolare della lunato può essere supportata da una piastra da 2,4 mm "L" o "T", come mostrato nella Figura 2.
Per le fratture extra-articolari spostate dorsalmente, è utile notare i seguenti punti. In primo luogo, è importante ripristinare temporaneamente la frattura per assicurarsi che non vi siano tessuti molli incorporati nell'estremità della frattura. In secondo luogo, nei pazienti senza osteoporosi, la frattura può essere ridotta con l'assistenza di una piastra: in primo luogo, una vite di bloccaggio viene posizionata all'estremità distale di una piastra anatomica palmare, che è fissata al segmento di frattura distale spostata, quindi il segmento di frattura distale, quindi il segmento di frattura distale e prossimale è ridotto
Figura 3 La frattura extra-articolare del raggio distale spostato dorsalmente viene ridotta e fissata tramite un approccio palmare. Figura 3-A dopo il completamento dell'esposizione tramite il flessore carpale radiale e l'arteria radiale, un perno kirschner liscio viene posizionato nel giunto carpale radiale. Figura 3-B Manipolazione della corteccia metacarpale spostata per ripristinarla.
La Figura 3-C e la Figura 3-DA liscia kirschner è posizionato dallo stelo radiale attraverso la linea di frattura per riparare temporaneamente l'estremità della frattura.
Fig. 3-E Visualizzazione adeguata del campo operativo si ottiene utilizzando un divaricatore prima del posizionamento della piastra. La Figura 3-F riga distale di viti di bloccaggio è posizionata vicino all'osso subcondrale all'estremità della piega distale.
La fluoroscopia a raggi X 3-G deve essere utilizzata per confermare la posizione della piastra e delle viti distali. Figura 3-H La porzione prossimale della piastra dovrebbe idealmente avere un certo gioco (angolo di 10 gradi) dalla diafisi in modo che la piastra possa essere fissata alla diafisi per ripristinare ulteriormente il blocco di frattura distale. Figura 3-I serrare la vite prossimale per ristabilire l'inclinazione palmar della frattura distale. Rimuovere il perno Kirschner prima che la vite sia completamente serrata.
Le figure di immagini radiografiche intraoperatorie 3-J e 3-K confermano che la frattura è stata infine riposizionata anatomicamente e le viti della piastra sono state posizionate in modo soddisfacente.
Fissazione della piastra dorsale L'approccio chirurgico per esporre l'aspetto dorsale del raggio distale dipende principalmente dal tipo di frattura e, nel caso di una frattura con due o più frammenti di frattura intra-articolare, l'obiettivo del trattamento è principalmente di fissare sia le colonne radiali che le colonne mediali allo stesso tempo. Intraoperativamente, le bande di supporto all'estensore devono essere incise in due modi principali: longitudinalmente nei compartimenti del 2 ° e 3 ° estensore, con dissezione subperiostale al 4 ° compartimento estensore e retrazione del tendine corrispondente; o una seconda incisione della banda di supporto tra i compartimenti 4 ° e 5 ° estensore per esporre separatamente le due colonne (Fig. 4).
La frattura viene manipolata e temporaneamente fissata con un perno Kirschner non Throded e vengono scattate immagini radiografiche per determinare che la frattura è ben spostata. Successivamente, il lato dorsale Ulnar (colonna centrale) del raggio viene stabilizzato con una piastra da 2,4 mm "L" o "T". La piastra ulnare dorsale è modellata per garantire una vestibilità stretta sul lato ulnare dorsale del raggio distale. Le piastre possono anche essere posizionate il più vicino possibile all'aspetto dorsale della lunata distale, poiché le scanalature corrispondenti sulla parte inferiore di ciascuna piastra consentono di piegare e modellare le piastre senza danneggiare i fili nei fori delle viti (Fig. 5).
La fissazione della piastra di colonna radiale è relativamente semplice, poiché la superficie ossea tra i compartimenti del primo e del secondo estensore è relativamente piatta e può essere fissata in questa posizione con una piastra di forma correttamente. Se il perno Kirschner è posizionato nella parte distale estrema della tuberosità radiale, l'estremità distale della piastra di colonna radiale ha una scanalatura che corrisponde al perno Kirschner, che non interferisce con la posizione della piastra e mantiene la frattura in posizione (Fig. 6).
Fig. 4 Esposizione della superficie dorsale del raggio distale. La banda di supporto è aperta dal terzo scompartimento interosseo estensore e il tendine di Hallucis longus estensore viene ritirato.
Fig. 5 Per la fissazione dell'aspetto dorsale della superficie articolare della piastra lunata, la piastra dorsale "T" o "L" è solitamente modellata (Fig. 5-A e Fig. 5-B). Una volta fissata la piastra dorsale sulla superficie articolare del lunato, la piastra di colonna radiale è fissata (Figure da 5-C a 5-F). Le due piastre sono posizionate con un angolo di 70 gradi tra loro per migliorare la stabilità della fissazione interna.
Fig. 6 La piastra di colonna radiale è adeguatamente modellata e posizionata nella colonna radiale, notando la tacca all'estremità della piastra, che consente alla piastra di evitare la fissazione temporanea del perno Kirschner senza interferire con la posizione della piastra.
Concetti importanti
Indicazioni per la fissazione della piastra metacarpale
Fratture intra-articolari metacarpali spostate (fratture di Barton)
Fratture extra-articolari sfollate (fratture di Colles e Smith). La fissazione stabile può essere ottenuta con piastre a vite anche in presenza di osteoporosi.
Fratture di superficie articolare lunare metacarpale spostata
Indicazioni per la fissazione della piastra dorsale
Con lesione del legamento intercarpale
Frattura della superficie articolata dorsale spostata
Dislocazione della frattura del carpale radiale dorsalmente a taglio
Controindicazioni alla fissazione della piastra palmare
Osteoporosi grave con limitazioni funzionali significative
Dislocazione della frattura del polso radiale dorsale
Presenza di più comorbilità mediche
Controindicazioni alla fissazione della piastra dorsale
Comorbilità mediche multiple
Fratture non disposti
Errori facilmente realizzati nella fissazione della piastra palmar
La posizione della piastra è molto importante perché non solo la piastra supporta la massa della frattura, ma un posizionamento adeguato impedisce anche alla vite di bloccaggio distale di intromettersi nell'articolazione carpale radiale. Attente radiografie intraoperatorie, proiettate nella stessa direzione dell'inclinazione radiale del raggio distale, consentono una visualizzazione accurata della superficie articolare del lato radiale del raggio distale, che può anche essere visualizzata più accuratamente posizionando prima le viti ulnare durante l'operazione.
La penetrazione a vite della corteccia dorsale comporta il rischio di provocare il tendine dell'estensore e causare la rottura del tendine. Le viti di bloccaggio funzionano in modo diverso dalle viti normali e non è necessario penetrare nella corteccia dorsale con le viti.
Errori facilmente realizzati con fissazione della piastra dorsale
Vi è sempre il rischio di penetrazione della vite nell'articolazione del carpale radiale e simile all'approccio sopra descritto in relazione alla piastra palmaria, è necessario prendere un colpo obliquo per determinare se la posizione della vite è sicura.
Se la fissazione della colonna radiale viene eseguita per prime, le viti nella tuberosità radiale influenzerà la valutazione della successiva fissazione del resurfacing della superficie articolare del lunato.
Le viti distali che non sono completamente avvitate nel foro della vite possono agitare il tendine o addirittura causare la rottura del tendine.
Tempo post: dicembre-28-2023
