Attualmente, per la fissazione interna delle fratture del radio distale, sono disponibili in clinica diversi sistemi di placche anatomiche di bloccaggio. Queste fissazioni interne offrono una soluzione migliore per alcuni tipi di fratture complesse e, in un certo senso, ampliano le indicazioni chirurgiche per le fratture instabili del radio distale, in particolare quelle con osteoporosi. Il Professor Jupiter del Massachusetts General Hospital e altri hanno pubblicato una serie di articoli su JBJS sui loro risultati in materia di fissazione con placche di bloccaggio delle fratture del radio distale e sulle relative tecniche chirurgiche. Questo articolo si concentra sull'approccio chirurgico alla fissazione delle fratture del radio distale basato sulla fissazione interna di uno specifico blocco di frattura.
Tecniche chirurgiche
La teoria delle tre colonne, basata sulle caratteristiche biomeccaniche e anatomiche del radio ulnare distale, è alla base dello sviluppo e dell'applicazione clinica del sistema di placche da 2,4 mm. La suddivisione delle tre colonne è illustrata nella Figura 1.
Fig. 1 Teoria delle tre colonne del radio ulnare distale.
La colonna laterale è la metà laterale del radio distale, comprendente la fossa navicolare e la tuberosità radiale, che sostiene le ossa carpali sul lato radiale ed è l'origine di alcuni dei legamenti che stabilizzano il polso.
La colonna mediale è la metà mediale del radio distale e comprende la fossa semilunare (associata al semilunare) e l'incisura sigmoidea (associata all'ulna distale) sulla superficie articolare. Normalmente caricato, il carico dalla fossa semilunare viene trasmesso al radio attraverso la fossa semilunare. La colonna laterale ulnare, che comprende l'ulna distale, la fibrocartilagine triangolare e l'articolazione ulno-radiale inferiore, sopporta i carichi provenienti dalle ossa carpali ulnari e dall'articolazione ulno-radiale inferiore e ha un effetto stabilizzante.
La procedura viene eseguita in anestesia del plesso brachiale ed è essenziale l'esecuzione di una radiografia intraoperatoria con braccio a C. Sono stati somministrati antibiotici per via endovenosa almeno 30 minuti prima dell'inizio della procedura ed è stato utilizzato un laccio emostatico pneumatico per ridurre il sanguinamento.
Fissazione della placca palmare
Per la maggior parte delle fratture, è possibile utilizzare un approccio palmare per visualizzare la zona tra il flessore radiale del carpo e l'arteria radiale. Dopo aver identificato e retratto il flessore radiale lungo del carpo, si visualizza la superficie profonda del muscolo pronatore rotondo e si solleva la separazione a "L". Nelle fratture più complesse, il tendine brachioradiale può essere ulteriormente rilasciato per facilitare la riduzione della frattura.
Un chiodo di Kirschner viene inserito nell'articolazione radiale del carpo, il che aiuta a definire i limiti più distali del radio. Se è presente una piccola massa di frattura a livello del margine articolare, è possibile posizionare una placca palmare in acciaio da 2,4 mm sul margine articolare distale del radio per la fissazione. In altre parole, una piccola massa di frattura sulla superficie articolare del semilunare può essere supportata da una placca a "L" o a "T" da 2,4 mm, come mostrato in Figura 2.
Per le fratture extraarticolari dislocate dorsalmente, è utile tenere presente i seguenti punti. In primo luogo, è importante riposizionare temporaneamente la frattura per assicurarsi che non vi siano tessuti molli inglobati nell'estremità della frattura. In secondo luogo, nei pazienti senza osteoporosi, la frattura può essere ridotta con l'ausilio di una placca: in primo luogo, si posiziona una vite di bloccaggio all'estremità distale di una placca anatomica palmare, che viene fissata al segmento distale dislocato della frattura, quindi si riducono i segmenti distale e prossimale della frattura con l'ausilio della placca e, infine, si posizionano altre viti prossimalmente.
FIGURA 3 La frattura extra-articolare del radio distale dislocato dorsalmente viene ridotta e fissata tramite approccio palmare. FIGURA 3-A Dopo aver completato l'esposizione attraverso il flessore radiale del carpo e l'arteria radiale, un chiodo di Kirschner liscio viene inserito nell'articolazione radiale del carpo. Figura 3-B Manipolazione della corticale metacarpale dislocata per riposizionarla.
Figura 3-C e Figura 3-DA: il chiodo di Kirschner liscio viene inserito dallo stelo radiale attraverso la linea di frattura per fissare temporaneamente l'estremità della frattura.
Fig. 3-E Per una visualizzazione adeguata del campo operatorio, utilizzare un retrattore prima del posizionamento della placca. FIGURA 3-F La fila distale di viti di bloccaggio viene posizionata in prossimità dell'osso subcondrale, all'estremità della piega distale.
Figura 3-G La fluoroscopia a raggi X deve essere utilizzata per confermare la posizione della placca e delle viti distali. Figura 3-H La porzione prossimale della placca dovrebbe idealmente avere un certo spazio (angolo di 10 gradi) dalla diafisi in modo che la placca possa essere fissata alla diafisi per ripristinare ulteriormente il blocco della frattura distale. Figura 3-I Serrare la vite prossimale per ristabilire l'inclinazione palmare della frattura distale. Rimuovere il chiodo di Kirschner prima che la vite sia completamente serrata.
Figure 3-J e 3-K Le immagini radiografiche intraoperatorie confermano che la frattura è stata finalmente riposizionata anatomicamente e che le viti della placca sono state posizionate in modo soddisfacente.
Fissazione con placca dorsale L'approccio chirurgico per esporre la porzione dorsale del radio distale dipende principalmente dal tipo di frattura e, nel caso di una frattura con due o più frammenti intra-articolari, l'obiettivo del trattamento è principalmente quello di fissare contemporaneamente sia la colonna radiale che quella mediale. Intraoperatoriamente, le fasce di supporto estensori devono essere incise principalmente in due modi: longitudinalmente nel 2° e 3° compartimento estensore, con dissezione sottoperiostea fino al 4° compartimento estensore e retrazione del tendine corrispondente; oppure una seconda incisione della fascia di supporto tra il 4° e il 5° compartimento estensore per esporre separatamente le due colonne (Fig. 4).
La frattura viene manipolata e fissata temporaneamente con un chiodo di Kirschner non filettato, e vengono acquisite immagini radiografiche per determinare che la frattura sia ben dislocata. Successivamente, il lato ulnare dorsale (colonna media) del radio viene stabilizzato con una placca a "L" o a "T" da 2,4 mm. La placca ulnare dorsale viene sagomata per garantire una perfetta aderenza al lato ulnare dorsale del radio distale. Le placche possono anche essere posizionate il più vicino possibile alla faccia dorsale del semilunare distale, poiché le scanalature corrispondenti sul lato inferiore di ciascuna placca consentono di piegarle e modellarle senza danneggiare le filettature nei fori delle viti (Fig. 5).
La fissazione della placca per la colonna radiale è relativamente semplice, poiché la superficie ossea tra il primo e il secondo compartimento estensore è relativamente piatta e può essere fissata in questa posizione con una placca opportunamente sagomata. Se il chiodo di Kirschner viene posizionato nella parte distale estrema della tuberosità radiale, l'estremità distale della placca per la colonna radiale presenta una scanalatura corrispondente al chiodo di Kirschner, che non interferisce con la posizione della placca e mantiene la frattura in posizione (Fig. 6).
Fig. 4 Esposizione della superficie dorsale del radio distale. La fascia di supporto viene aperta a partire dal terzo compartimento interosseo dell'estensore e il tendine dell'estensore lungo dell'alluce viene retratto.
Fig. 5 Per il fissaggio della superficie dorsale della superficie articolare del semilunare, si modella solitamente la placca dorsale a "T" o a "L" (Fig. 5-A e Fig. 5-B). Una volta fissata la placca dorsale sulla superficie articolare del semilunare, si fissa la placca della colonna radiale (Figure da 5-C a 5-F). Le due placche vengono posizionate con un angolo di 70 gradi l'una rispetto all'altra per migliorare la stabilità della fissazione interna.
Fig. 6 La piastra della colonna radiale è correttamente sagomata e posizionata nella colonna radiale, notando la tacca all'estremità della piastra, che consente alla piastra di evitare il fissaggio temporaneo del perno di Kirschner senza interferire con la posizione della piastra.
Concetti importanti
Indicazioni per la fissazione della placca metacarpale
Fratture intraarticolari metacarpali dislocate (fratture di Barton)
Fratture extraarticolari scomposte (fratture di Colles e Smith). Una fissazione stabile può essere ottenuta con placche a vite anche in presenza di osteoporosi.
Fratture scomposte della superficie articolare semilunare del metacarpo
Indicazioni per la fissazione della placca dorsale
Con lesione del legamento intercarpale
Frattura dislocata della superficie dell'articolazione semilunare dorsale
Frattura e lussazione dell'articolazione radiale del carpo con taglio dorsale
Controindicazioni alla fissazione della placca palmare
Osteoporosi grave con significative limitazioni funzionali
Frattura e lussazione del radio dorsale del polso
Presenza di molteplici comorbilità mediche
Controindicazioni alla fissazione della placca dorsale
Molteplici comorbilità mediche
fratture non scomposte
Errori facilmente commessi nella fissazione della placca palmare
Il posizionamento della placca è molto importante perché non solo supporta la massa della frattura, ma il suo corretto posizionamento impedisce anche alla vite di bloccaggio distale di penetrare nell'articolazione radiale del carpo. Radiografie intraoperatorie accurate, proiettate nella stessa direzione dell'inclinazione radiale del radio distale, consentono una visualizzazione accurata della superficie articolare del lato radiale del radio distale, che può essere visualizzata con maggiore accuratezza posizionando per prime le viti ulnari durante l'intervento.
La penetrazione della vite nella corticale dorsale comporta il rischio di sollecitare il tendine estensore e causarne la rottura. Le viti di bloccaggio hanno un comportamento diverso dalle viti normali e non è necessario penetrare la corticale dorsale con le viti.
Errori facilmente commessi con la fissazione della piastra dorsale
Esiste sempre il rischio che la vite penetri nell'articolazione radiale del carpo e, analogamente all'approccio descritto sopra in relazione alla placca palmare, è necessario effettuare un'analisi obliqua per determinare se la posizione della vite è sicura.
Se si esegue prima la fissazione della colonna radiale, le viti nella tuberosità radiale influenzeranno la valutazione della successiva fissazione della superficie articolare del semilunare.
Le viti distali che non vengono avvitate completamente nel foro possono sollecitare il tendine o addirittura causarne la rottura.
Data di pubblicazione: 28-12-2023
