- Indicazioni
1). Le fratture comminute gravi presentano uno spostamento evidente e la superficie articolare del radio distale è distrutta.
2). La riduzione manuale non è riuscita oppure il fissaggio esterno non è riuscito a mantenere la riduzione.
3) Vecchie fratture.
4) Malconsolidamento o pseudoartrosi della frattura. Osso presente in patria e all'estero.
- Controindicazioni
Pazienti anziani non idonei all'intervento chirurgico.
- Fissazione interna (approccio volare)
Preparazione preoperatoria di routine. L'anestesia viene eseguita utilizzando l'anestesia del plesso brachiale o l'anestesia generale.
1) Il paziente viene posizionato in posizione supina con l'arto interessato abdotto e posizionato sul lettino chirurgico. Viene praticata un'incisione di 8 cm tra l'arteria radiale dell'avambraccio e il muscolo flessore radiale del carpo, estesa fino alla piega del polso. Ciò consente di esporre completamente la frattura e prevenire la retrazione cicatriziale. Non è necessario che l'incisione si estenda al palmo della mano (Figura 1-36A).
2) Seguire l'incisione fino alla guaina del tendine del flessore radiale del carpo (Figura 1-36B), aprire la guaina tendinea, incidere la fascia di bambù anteriore profonda per esporre il flessore lungo del pollice, utilizzare l'indice per proiettare il flessore lungo del pollice verso il lato ulnare e liberare parzialmente il flessore lungo del pollice. Il ventre muscolare è completamente esposto al muscolo pronatore quadrato (Figura 1-36C).
3). Praticare un'incisione a forma di "L" lungo il lato radiale del radio fino al processo stiloideo radiale per esporre il muscolo pronatore quadrato, quindi staccarlo dal radio con un pelapatate per esporre l'intera linea di piega del bambù (Figura 1-36D, Figura 1-36E)
4) Inserire uno stripper o un piccolo bisturi dalla linea di frattura e usarlo come leva per ridurre la frattura. Inserire un dissettore o un piccolo bisturi attraverso la linea di frattura fino alla corticale ossea laterale per alleviare la compressione e ridurre il frammento distale della frattura, quindi utilizzare le dita per comprimere il frammento dorsale della frattura per ridurlo.
Quando la frattura dello stiloide radiale è fratturata, è difficile ridurla a causa della trazione esercitata dal muscolo brachioradiale. Per ridurre la forza di trazione, il brachioradiale può essere manipolato o sezionato dal radio distale. Se necessario, il frammento distale può essere fissato temporaneamente al frammento prossimale con fili di Kirschner.
Se il processo stiloideo ulnare è fratturato e dislocato, e l'articolazione radio-ulnare distale è instabile, è possibile utilizzare uno o due fili di Kirschner per la fissazione percutanea, e il processo stiloideo ulnare può essere riposizionato mediante approccio volare. Le fratture più piccole di solito non richiedono trattamento manuale. Tuttavia, se l'articolazione radio-ulnare distale risulta instabile dopo la fissazione del radio, il frammento stiloideo può essere escisso e i bordi del complesso fibrocartilagineo triangolare suturati al processo stiloideo ulnare con ancore o fili di seta.
5) Con l'aiuto della trazione, la capsula articolare e il legamento possono essere utilizzati per rilasciare l'intercalazione e ridurre la frattura. Dopo aver ridotto con successo la frattura, determinare la posizione di posizionamento della placca volare in acciaio sotto guida fluoroscopica a raggi X e avvitare una vite nel foro ovale o nel foro scorrevole per facilitare la regolazione della posizione (Figura 1-36F). Utilizzare un foro da 2,5 mm per praticare il centro del foro ovale e inserire una vite autofilettante da 3,5 mm.
Figura 1-36 Incisione cutanea (A); incisione della guaina del tendine flessore radiale del carpo (B); distacco di parte del tendine flessore per esporre il muscolo pronatore quadrato (C); divisione del muscolo pronatore quadrato per esporre il radio (D); esposizione della linea di frattura (E); posizionamento della placca volare e avvitamento della prima vite (F)
6) Utilizzare la fluoroscopia con arco a C per confermare il corretto posizionamento della placca. Se necessario, spingere la placca distalmente o prossimalmente per ottenere il miglior posizionamento distale della vite.
7) Utilizzare una punta da trapano da 2,0 mm per praticare un foro all'estremità della piastra in acciaio, misurarne la profondità e avvitare la vite di bloccaggio. Il chiodo deve essere 2 mm più corto della distanza misurata per evitare che la vite penetri e sporga dalla corticale dorsale. Generalmente, è sufficiente una vite da 20-22 mm, e quella fissata sul processo stiloideo radiale deve essere più corta. Dopo aver avvitato la vite distale, avvitarla. Inserire la vite prossimale rimanente.
Poiché l'angolazione della vite è progettata, se la placca viene posizionata troppo vicino all'estremità distale, la vite entrerà nell'articolazione del polso. Prelevare sezioni tangenziali dell'osso subcondrale articolare dalle posizioni coronale e sagittale per valutare se entra nell'articolazione, quindi seguire le istruzioni. Regolare le placche e/o le viti in acciaio.
(Figura 1-37) Figura 1-37 Fissazione della frattura del radio distale con placca ossea volare A. Radiografia anteroposteriore e laterale della frattura del radio distale prima dell'operazione, che mostra lo spostamento dell'estremità distale verso il lato volare; B. Radiografia anteroposteriore e laterale della frattura postoperatoria, che mostra frattura Buona riduzione e buona distanza dell'articolazione del polso
8). Suturare il muscolo pronatore quadrato con suture non assorbibili. Si noti che il muscolo non coprirà completamente la placca. La parte distale deve essere coperta per ridurre al minimo il contatto tra il tendine flessore e la placca. Questo può essere ottenuto suturando il pronatore quadrato al bordo del brachioradiale, chiudendo l'incisione strato per strato e fissandola con un cerotto, se necessario.
Data di pubblicazione: 01/09/2023
