La fissazione anteriore con vite del processo odontoideo preserva la funzione rotazionale di C1-2 e in letteratura è stato riportato che ha un tasso di fusione dall'88% al 100%.
Nel 2014, Markus R et al. hanno pubblicato un tutorial sulla tecnica chirurgica di fissazione con vite anteriore per le fratture dell'odontoide sul Journal of Bone & Joint Surgery (Am). L'articolo descrive dettagliatamente i punti principali della tecnica chirurgica, il follow-up postoperatorio, le indicazioni e le precauzioni in sei passaggi.
L'articolo sottolinea che solo le fratture di tipo II sono trattabili con fissazione diretta con vite anteriore e che è preferibile la fissazione con vite cava singola.
Fase 1: Posizionamento intraoperatorio del paziente
1. È necessario eseguire radiografie anteroposteriori e laterali ottimali, da utilizzare come riferimento per l'operatore.
2. Durante l'intervento chirurgico, il paziente deve essere mantenuto a bocca aperta.
3. Prima di iniziare l'intervento chirurgico, la frattura deve essere riposizionata il più possibile.
4. La colonna cervicale deve essere iperestesa il più possibile per ottenere un'esposizione ottimale della base del processo odontoideo.
5. Se l'iperestensione della colonna cervicale non è possibile, ad esempio in caso di fratture da iperestensione con spostamento posteriore dell'estremità cefalica del processo odontoideo, si può prendere in considerazione la traslazione della testa del paziente nella direzione opposta rispetto al tronco.
6. Immobilizzare la testa del paziente nella posizione più stabile possibile. Gli autori utilizzano il supporto per la testa Mayfield (mostrato nelle Figure 1 e 2).
Fase 2: Approccio chirurgico
Per esporre lo strato tracheale anteriore senza danneggiare strutture anatomiche importanti si utilizza un approccio chirurgico standard.
Fase 3: Punto di ingresso della vite
Il punto di ingresso ottimale si trova sul margine antero-inferiore della base del corpo vertebrale C2. Pertanto, il bordo anteriore del disco C2-C3 deve essere esposto (come mostrato nelle Figure 3 e 4 sottostanti). Figura 3
La freccia nera nella Figura 4 mostra che la spina C2 anteriore viene osservata attentamente durante la lettura preoperatoria della radiografia TC assiale e deve essere utilizzata come punto di riferimento anatomico per determinare il punto di inserimento dell'ago durante l'intervento chirurgico.
2. Confermare il punto di ingresso mediante viste fluoroscopiche anteroposteriori e laterali della colonna cervicale. 3.
3. Far scorrere l'ago tra il bordo superiore anteriore della piastra terminale superiore C3 e il punto di ingresso C2 per trovare il punto di ingresso ottimale della vite.
Fase 4: posizionamento delle viti
1. Inizialmente, viene inserito un ago GROB da 1,8 mm di diametro come guida, orientandolo leggermente dietro la punta della notocorda. Successivamente, viene inserita una vite cava da 3,5 mm o 4 mm di diametro. L'ago deve sempre essere fatto avanzare lentamente in direzione cefalica sotto monitoraggio fluoroscopico anteroposteriore e laterale.
2. Posizionare la fresa cava in direzione del perno guida sotto monitoraggio fluoroscopico e farla avanzare lentamente fino a penetrare la frattura. La fresa cava non deve penetrare la corticale del lato cefalico della notocorda, in modo che il perno guida non fuoriesca insieme alla fresa stessa.
3. Misurare la lunghezza della vite cava necessaria e verificarla con la misurazione TC preoperatoria per evitare errori. Si noti che la vite cava deve penetrare l'osso corticale all'apice del processo odontoideo (per facilitare la successiva fase di compressione dell'estremità della frattura).
Nella maggior parte dei casi degli autori, è stata utilizzata una singola vite cava per la fissazione, come mostrato in Figura 5, che è posizionata centralmente alla base del processo odontoideo rivolto verso il cranio, con la punta della vite che penetra appena nell'osso corticale posteriore all'apice del processo odontoideo. Perché si raccomanda una singola vite? Gli autori hanno concluso che sarebbe difficile trovare un punto di ingresso adeguato alla base del processo odontoideo se due viti separate fossero posizionate a 5 mm dalla linea mediana di C2.
La figura 5 mostra una vite cava posizionata centralmente alla base del processo odontoideo rivolto verso il cranio, con la punta della vite che penetra appena nella corteccia ossea, appena dietro la punta del processo odontoideo.
Ma oltre al fattore sicurezza, due viti aumentano la stabilità postoperatoria?
Uno studio biomeccanico pubblicato nel 2012 sulla rivista Clinical Orthopaedics and Related Research da Gang Feng et al. del Royal College of Surgeons del Regno Unito ha dimostrato che una vite e due viti forniscono lo stesso livello di stabilizzazione nella fissazione delle fratture dell'odontoide. Pertanto, una singola vite è sufficiente.
4. Una volta confermata la posizione della frattura e dei perni guida, vengono posizionate le viti cave appropriate. La posizione delle viti e dei perni deve essere osservata tramite fluoroscopia.
5. Prestare attenzione affinché il dispositivo di avvitamento non coinvolga i tessuti molli circostanti durante l'esecuzione di una qualsiasi delle operazioni sopra descritte. 6. Serrare le viti per applicare pressione allo spazio della frattura.
Fase 5: Chiusura della ferita
1. Dopo aver completato il posizionamento della vite, lavare la zona chirurgica.
2. Un'emostasi completa è essenziale per ridurre le complicazioni postoperatorie come la compressione dell'ematoma sulla trachea.
3. Il muscolo gran dorsale cervicale inciso deve essere chiuso con un allineamento preciso, altrimenti l'estetica della cicatrice postoperatoria sarà compromessa.
4. Non è necessaria la chiusura completa degli strati profondi.
5. Il drenaggio della ferita non è un'opzione obbligatoria (gli autori solitamente non posizionano drenaggi postoperatori).
6. Si raccomandano suture intradermiche per ridurre al minimo l'impatto sull'aspetto del paziente.
Fase 6: Follow-up
1. I pazienti devono continuare a indossare un collare rigido per 6 settimane dopo l'intervento chirurgico, a meno che non sia richiesto dall'assistenza infermieristica, e devono essere sottoposti a periodici esami di diagnostica per immagini postoperatori.
2. Le radiografie standard anteroposteriori e laterali della colonna cervicale devono essere riviste a 2, 6 e 12 settimane e a 6 e 12 mesi dall'intervento chirurgico. Una TC è stata eseguita a 12 settimane dall'intervento.
Data di pubblicazione: 07-12-2023
