I due versi della poesia "cut and set internal fixation, closed set endomidollare nailing" riflettono perfettamente l'atteggiamento dei chirurghi ortopedici nei confronti del trattamento delle fratture tibiali distali. Ancora oggi, è questione di opinione se le viti a placca o i chiodi endomidollari siano migliori. Indipendentemente da quale sia realmente migliore agli occhi di Dio, oggi faremo una panoramica dei consigli chirurgici per l'inchiodatura endomidollare delle fratture tibiali distali.
Set di "ruota di scorta" preoperatorio
Sebbene non siano necessarie preparazioni preoperatorie di routine, si raccomanda di avere un set di viti e placche di riserva in caso di circostanze impreviste (ad esempio, una linea di frattura nascosta che impedisce il posizionamento delle viti di bloccaggio o un errore umano che aggrava la frattura e impedisce l'immobilizzazione, ecc.) che potrebbero derivare dall'uso dell'inchiodamento endomidollare.
Le 4 basi per un riposizionamento di successo
A causa dell'anatomia obliqua della metafisi tibiale distale, la semplice trazione potrebbe non sempre portare a una riduzione efficace. I seguenti punti contribuiranno a migliorare il tasso di successo del riposizionamento:
1. Eseguire ortopantomografie preoperatorie o intraoperatorie dell'arto sano per confrontare e determinare l'entità della riduzione della frattura sul lato interessato.
2. Utilizzare una posizione semi-flessa del ginocchio per facilitare il posizionamento del chiodo e la fluoroscopia
3. utilizzare un retrattore per mantenere l'arto in posizione e lunghezza
4. Posizionare le viti di Schanz nella tibia distale e prossimale per favorire la riduzione della frattura.
7 Dettagli sulla riduzione assistita e sull'immobilizzazione
1. Posizionare correttamente il perno guida nella tibia distale utilizzando un dispositivo di assistenza appropriato o pre-piegando la punta del perno guida prima del posizionamento.
2. utilizzare una pinza per resurfacing con punta cutanea per posizionare chiodi intramidollari nelle fratture spirali e oblique (Figura 1)
3. utilizzare una placca rigida con fissazione monocorticale (placca tabulare o di compressione) nella riduzione aperta per mantenere la riduzione fino all'inserimento del chiodo endomidollare
4. restringimento del canale del chiodo intramidollare mediante viti di blocco per correggere l'angolazione e il canale per migliorare il successo del posizionamento del chiodo intramidollare (Figura 2)
5. A seconda del tipo di frattura, decidere se utilizzare viti di fissaggio e fissazione temporanea con perni di Schnee o di Kirschner.
6. prevenire nuove fratture quando si utilizzano viti di bloccaggio nei pazienti osteoporotici
7. fissare prima il perone e poi la tibia in caso di frattura combinata del perone per facilitare il riposizionamento tibiale
Figura 1 Riposizionamento percutaneo del morsetto Weber Le viste oblique (Figure A e B) suggeriscono una frattura della tibia distale relativamente semplice che si presta al riposizionamento percutaneo fluoroscopico con morsetto a punta affilata minimamente invasivo che causa pochi danni ai tessuti molli
Fig. 2 Uso di viti di bloccaggio La Fig. A mostra una frattura altamente comminuta della metafisi tibiale distale seguita da una deformità dell'angolazione posteriore, con deformità di inversione residua dopo la fissazione fibulare nonostante la correzione della deformità dell'angolazione sagittale posteriore (Fig. C) (Fig. B), con una vite di bloccaggio posizionata posteriormente e una lateralmente sull'estremità distale della frattura (Fig. B e C) e dilatazione midollare dopo il posizionamento dei perni guida per correggere ulteriormente la deformità coronale (Fig. D), mantenendo l'equilibrio sagittale (E)
6 punti per la fissazione intramidollare
- Se l'osso distale della frattura è sufficientemente osseo, il chiodo endomidollare può essere fissato inserendo 4 viti in più angolazioni (per migliorare la stabilità su più assi), in modo da migliorare la rigidità strutturale.
- Utilizzare chiodi endomidollari che consentano il passaggio delle viti inserite e formino una struttura di bloccaggio con stabilità angolare.
- Utilizzare viti spesse, viti multiple e più piani di posizionamento delle viti per distribuire le viti tra le estremità distali e prossimali della frattura, in modo da rafforzare l'effetto di fissazione del chiodo endomidollare.
- Se il chiodo endomidollare è posizionato troppo in profondità, tanto che la guida prepiegata impedisce l'espansione tibiale distale, è possibile utilizzare una guida non prepiegata o una guida non espansiva distale.
- Mantenere il chiodo di bloccaggio e la placca finché la frattura non si sarà ridotta, a meno che il chiodo di bloccaggio non impedisca al chiodo endomidollare di diffondere l'osso o la placca unicorticale non danneggi i tessuti molli.
- Se i chiodi e le viti intramidollari non garantiscono una riduzione e una fissazione adeguate, è possibile aggiungere una placca o una vite percutanea per aumentare la stabilità dei chiodi endomidollari.
Promemoria
Oltre 1/3 delle fratture della tibia distale interessano l'articolazione. In particolare, le fratture dello stelo tibiale distale, le fratture tibiali spirali o le fratture peroneali spirali associate devono essere valutate per fratture intra-articolari. In tal caso, la frattura intra-articolare deve essere gestita separatamente prima del posizionamento di un chiodo endomidollare.
Data di pubblicazione: 31 ottobre 2023
