La tenosinovite da stenosi stiloidea è un'infiammazione asettica causata da dolore e gonfiore dei tendini dell'abduttore lungo del pollice e dell'estensore breve del pollice a livello della guaina carpale dorsale, a livello del processo stiloideo radiale. I sintomi peggiorano con l'estensione del pollice e la deviazione del calimor. La malattia fu segnalata per la prima volta dal chirurgo svizzero de Quervain nel 1895, per questo motivo la tenosinovite da stenosi stiloidea radiale è anche nota come malattia di de Quervain.
La malattia è più comune nelle persone che svolgono frequenti movimenti del polso e delle dita palmari, ed è anche nota come "mano della mamma" o "dito da gioco". Con lo sviluppo di Internet, il numero di persone colpite dalla malattia è in aumento, soprattutto tra i giovani. Come diagnosticare e trattare questa malattia? Di seguito una breve introduzione su tre aspetti: struttura anatomica, diagnosi clinica e metodi di trattamento!
I.Anatomia
Il processo stiloideo del radio presenta un solco stretto e poco profondo, ricoperto da un legamento carpale dorsale che forma una guaina ossea fibrosa. Il tendine dell'abduttore lungo del pollice e il tendine dell'estensore breve del pollice attraversano questa guaina, piegandosi ad angolo e terminando rispettivamente alla base del primo osso metacarpale e alla base della falange prossimale del pollice (Figura 1). Quando il tendine scivola, si genera una notevole forza di attrito; in particolare, in caso di deviazione ulnare del polso o movimento del pollice, l'angolo di piega aumenta, aumentando l'attrito tra il tendine e la parete della guaina. Dopo una stimolazione cronica ripetuta a lungo termine, la sinovia presenta alterazioni infiammatorie come edema e iperplasia, che causano ispessimento, aderenza o restringimento della parete del tendine e della guaina, con conseguenti manifestazioni cliniche di stenosi tenosinovite.
Fig.1 Schema anatomico del processo stiloideo del radio
II. Diagnosi clinica
1. L'anamnesi è più comune negli operatori manuali di mezza età e nelle donne. L'insorgenza è lenta, ma i sintomi possono manifestarsi all'improvviso.
2. Segni: dolore localizzato nel processo stiloideo del radio, che può irradiarsi alla mano e all'avambraccio, debolezza del pollice, estensione limitata del pollice, aggravamento dei sintomi con l'estensione del pollice e deviazione ulnare del polso; possono essere presenti noduli palpabili nel processo stiloideo del radio, simili a protuberanze ossee, con marcata dolorabilità.
3.Il test di Finkelstein (ovvero il test della deviazione ulnare del pugno) è positivo (come mostrato nella Figura 2), il pollice è flesso e tenuto nel palmo, il polso ulnare è deviato e il dolore al processo stiloideo del radio è aggravato.
4. Esame ausiliare: se necessario, è possibile eseguire una radiografia o un'ecografia a colori per confermare la presenza di un'anomalia ossea o di una sinovite. Linee guida per il trattamento multidisciplinare della stenosi stiloidea e della tenosinovite del radio. Si noti che al momento della diagnosi sono necessari altri esami fisici per distinguere tra osteoartrite, patologie del ramo superficiale del nervo radiale e sindrome del nervo crociato dell'avambraccio.
III.Trattamento
Terapia conservativa Terapia di immobilizzazione locale: nella fase iniziale, i pazienti possono utilizzare un tutore di fissazione esterna per immobilizzare l'arto interessato, riducendo le attività locali e alleviando l'attrito del tendine nella guaina tendinea, al fine di raggiungere l'obiettivo del trattamento. Tuttavia, l'immobilizzazione potrebbe non garantire la stabilità dell'arto interessato e un'immobilizzazione prolungata potrebbe causare rigidità al movimento a lungo termine. Sebbene altri trattamenti assistiti dall'immobilizzazione siano utilizzati empiricamente nella pratica clinica, l'efficacia del trattamento rimane controversa.
Terapia occlusiva locale: come terapia conservativa preferita per il trattamento clinico, la terapia occlusiva locale prevede l'iniezione intratecale nel sito del dolore locale per ottenere un effetto antinfiammatorio locale. La terapia occlusiva prevede l'iniezione di farmaci nella zona dolorante, nella sacca della guaina articolare, nel tronco nervoso e in altre parti, riducendo il gonfiore e alleviando il dolore e gli spasmi in breve tempo, e svolgendo un ruolo fondamentale nel trattamento delle lesioni locali. La terapia consiste principalmente in triamcinolone acetonide e lidocaina cloridrato. Possono essere utilizzate anche iniezioni di ialuronato di sodio. Tuttavia, gli ormoni possono comportare complicazioni come dolore post-iniezione, pigmentazione cutanea locale, atrofia del tessuto sottocutaneo locale, lesione sintomatica del nervo radiale e glicemia elevata. Le principali controindicazioni sono l'allergia agli ormoni e le pazienti in gravidanza e allattamento. L'ialuronato di sodio può essere più sicuro e può prevenire la cicatrizzazione delle aderenze attorno al tendine e favorirne la guarigione. L'effetto clinico della terapia occlusiva è ovvio, ma sono stati segnalati casi clinici di necrosi delle dita causata da un'iniezione locale impropria (Figura 3).
Fig.3 L'occlusione parziale porta alla necrosi della punta delle dita degli indici: A. La pelle della mano è a chiazze e B, C. Il segmento medio dell'indice è distante e la punta delle dita è in necrosi
Precauzioni per la terapia occlusiva nel trattamento della tenosinovite da stenosi stiloidea del radio: 1) La posizione è accurata e la siringa deve essere estratta prima di iniettare il farmaco per garantire che l'ago per iniezione non penetri nel vaso sanguigno; 2) Immobilizzazione appropriata dell'arto interessato per evitare sforzi prematuri; 3) Dopo l'iniezione di occlusione ormonale, spesso si verificano diversi gradi di dolore, gonfiore e persino aggravamento del dolore, che generalmente scompaiono in 2~3 giorni; se compaiono dolore alle dita e pallore, è necessario somministrare rapidamente una terapia antispasmodica e anticoagulante e, se possibile, eseguire un'angiografia per fare una diagnosi chiara; inoltre, se necessario, l'esplorazione vascolare deve essere effettuata il prima possibile, in modo da non ritardare la condizione; 4) Le controindicazioni ormonali come ipertensione, diabete, malattie cardiache, ecc., non devono essere trattate con l'occlusione locale.
Onde d'urto: è un trattamento conservativo e non invasivo che ha il vantaggio di generare energia all'esterno del corpo e produrre risultati mirati in aree profonde del corpo senza danneggiare i tessuti circostanti. Ha l'effetto di promuovere il metabolismo, rafforzare la circolazione sanguigna e linfatica, migliorare la nutrizione dei tessuti, drenare i capillari ostruiti e sciogliere le aderenze dei tessuti molli articolari. Tuttavia, il suo utilizzo è stato avviato tardivamente nel trattamento della tenosinovite da stenosi stiloidea del radio e le sue pubblicazioni scientifiche sono relativamente poche. Sono ancora necessari studi randomizzati e controllati su larga scala per fornire maggiori evidenze mediche basate sull'evidenza scientifica che ne promuovano l'utilizzo nel trattamento della tenosinovite da stenosi stiloidea del radio.
Trattamento di agopuntura: il trattamento di agopuntura su piccola scala è un metodo di rilascio chiuso tra il trattamento chirurgico e quello non chirurgico, attraverso il dragaggio e il peeling delle lesioni locali, le aderenze vengono rilasciate e l'intrappolamento del fascio nervoso vascolare viene alleviato in modo più efficace e la circolazione sanguigna dei tessuti circostanti viene migliorata attraverso la stimolazione benigna dell'agopuntura, riducendo l'essudazione infiammatoria e raggiungendo lo scopo di azione antinfiammatoria e analgesica.
Medicina tradizionale cinese: la tenosinovite da stenosi stiloidea radiale appartiene alla categoria delle "sindromi da paralisi" nella medicina tradizionale cinese e la malattia si basa su una carenza e un difetto. A causa dell'attività prolungata dell'articolazione del polso, l'eccessiva tensione, con conseguente carenza di qi e sangue a livello locale, viene chiamata "deficienza originaria". A causa della carenza di qi e sangue a livello locale, muscoli e vene perdono nutrimento e diventano scivolosi, e a causa della sensazione di vento, freddo e umidità, che aggrava il blocco del flusso di qi e sangue, si osservano gonfiore, dolore e attività localizzati, con conseguente aumento dell'accumulo di qi e sangue e di spasmi locali. Pertanto, si riscontra un peggioramento del dolore dell'articolazione mobile del polso e della prima articolazione metacarpo-falangea, che rappresenta un difetto standard. È stato clinicamente dimostrato che la moxibustione, la massoterapia, i trattamenti esterni di medicina tradizionale cinese e l'agopuntura hanno effetti clinici specifici.
Trattamento chirurgico: l'incisione chirurgica del legamento carpale dorsale del radio e la sua escissione limitata rappresentano uno dei trattamenti per la tenosinovite da stenosi del processo stiloideo del radio. È indicata per i pazienti con tenosinovite ricorrente da stenosi stiloide del radio, che si è rivelata inefficace dopo molteplici occlusioni locali e altri trattamenti conservativi, e con sintomi gravi. Soprattutto nei pazienti con tenosinovite stenotica avanzata, allevia il dolore intenso e refrattario.
Chirurgia aperta diretta: il metodo chirurgico convenzionale consiste nel praticare un'incisione diretta nella zona dolente, esporre il primo setto muscolare dorsale, tagliare la guaina tendinea ispessita e rilasciarla in modo che il tendine possa scorrere liberamente al suo interno. La chirurgia aperta diretta è rapida da eseguire, ma comporta una serie di rischi chirurgici, come infezioni e, a causa della rimozione diretta della fascia di supporto dorsale durante l'intervento, possono verificarsi lussazione del tendine e danni al nervo radiale e alla vena radiale.
Prima settolisi: questo metodo chirurgico non taglia la guaina tendinea ispessita, ma rimuove la cisti gangliare presente nel primo setto estensore o taglia il setto tra l'abduttore lungo del pollice e l'estensore breve del pollice per rilasciare il primo setto estensore dorsale. Questo metodo è simile alla chirurgia aperta diretta, con la differenza principale che, dopo aver tagliato la fascia di supporto dell'estensore, la guaina tendinea viene rilasciata e la guaina tendinea viene rimossa invece che tramite incisione della guaina tendinea ispessita. Sebbene con questo metodo possa essere presente una sublussazione del tendine, essa protegge il primo setto estensore dorsale e ha una maggiore efficacia a lungo termine per la stabilità del tendine rispetto alla resezione diretta della guaina tendinea. Lo svantaggio di questo metodo è dovuto principalmente al fatto che la guaina tendinea ispessita non viene rimossa e può essere ancora infiammatoria, con edema e attrito con il tendine che porteranno alla recidiva della malattia.
Aumento artroscopico del dotto osteofibroso: il trattamento artroscopico offre i vantaggi di un minore trauma, un ciclo di trattamento breve, un'elevata sicurezza, un minor numero di complicanze e un recupero più rapido. Il vantaggio principale è che la cintura di supporto estensore non viene incisa, evitando così la lussazione del tendine. Tuttavia, la questione è ancora controversa e alcuni studiosi ritengono che la chirurgia artroscopica sia costosa e dispendiosa in termini di tempo, e che i suoi vantaggi rispetto alla chirurgia aperta diretta non siano sufficientemente evidenti. Pertanto, il trattamento artroscopico non viene generalmente scelto dalla maggior parte dei medici e dei pazienti.
Data di pubblicazione: 29 ottobre 2024
