La malconsolidazione navicolare si verifica in circa il 5-15% di tutte le fratture acute dell'osso navicolare, con necrosi navicolare in circa il 3%. I fattori di rischio per la malconsolidazione navicolare includono diagnosi mancata o tardiva, prossimità prossimale della rima di frattura, scomposizione superiore a 1 mm e frattura con instabilità carpale. Se non trattata, la pseudoartrosi navicolare è spesso associata ad artrite traumatica, nota anche come pseudoartrosi navicolare osteocondrale con osteoartrite collassante.
L'innesto osseo con o senza lembo vascolarizzato può essere utilizzato per trattare la pseudoartrosi osteocondrale navicolare. Tuttavia, nei pazienti con osteonecrosi del polo prossimale dell'osso navicolare, i risultati dell'innesto osseo senza punta vascolare sono insoddisfacenti e il tasso di guarigione ossea è solo del 40%-67%. Al contrario, il tasso di guarigione degli innesti ossei con lembi vascolarizzati può raggiungere l'88%-91%. I principali lembi ossei vascolarizzati nella pratica clinica includono il lembo di radio distale con punta 1,2-ICSRA, l'innesto osseo + impianto di fascio vascolare, il lembo di radio palmare, il lembo di osso iliaco libero con punta vascolarizzata e il lembo osseo condilare femorale mediale (MFC VBG), ecc. I risultati dell'innesto osseo con punta vascolarizzata sono soddisfacenti. Il lembo libero MFC VBG si è dimostrato efficace nel trattamento delle fratture navicolari con collasso metacarpale, e utilizza il ramo articolare dell'arteria discendente del ginocchio come principale ramo trofico. Rispetto ad altri lembi, il lembo MFC VBG fornisce un supporto strutturale sufficiente a ripristinare la normale forma dell'osso navicolare, in particolare nell'osteocondrosi della frattura navicolare con deformità a dorso curvo (Figura 1). Nel trattamento dell'osteonecrosi osteocondrale navicolare con collasso carpale progressivo, è stato riportato che il lembo di radio distale con punta in 1,2-ICSRA ha un tasso di guarigione ossea di solo il 40%, mentre il lembo MFC VBG ha un tasso di guarigione ossea del 100%.
Figura 1. Frattura dell'osso navicolare con deformità "a schiena curva", la TC mostra il blocco di frattura tra le ossa navicolari con un angolo di circa 90°.
Preparazione preoperatoria
Dopo l'esame obiettivo del polso interessato, è necessario eseguire studi di imaging per valutare il grado di collasso del polso. Le radiografie standard sono utili per confermare la sede della frattura, il grado di dislocazione e la presenza di riassorbimento o sclerosi dell'estremità rotta. Le immagini postero-anteriori vengono utilizzate per valutare il collasso del polso e l'instabilità dorsale del polso (DISI), utilizzando un rapporto altezza polso modificato (altezza/larghezza) ≤1,52 o un angolo semilunare radiale superiore a 15°. La risonanza magnetica (RM) o la TC possono aiutare a diagnosticare un disallineamento dell'osso navicolare o un'osteonecrosi. Radiografie laterali o TC sagittale obliqua dell'osso navicolare con un angolo navicolare >45° suggeriscono un accorciamento dell'osso navicolare, noto come "deformità inarcata". Un segnale basso in T1 e T2 della RM suggerisce la necrosi dell'osso navicolare, ma la RM non ha un significato evidente nel determinare la guarigione della frattura.
Indicazioni e controindicazioni:
Pseudoartrite osteocondrale navicolare con deformità della schiena inarcata e DISI; la risonanza magnetica mostra necrosi ischemica dell'osso navicolare, allentamento intraoperatorio del laccio emostatico e osservazione della frattura; l'estremità rotta dell'osso navicolare è ancora osso sclerotico bianco; il fallimento dell'innesto osseo a cuneo iniziale o della fissazione interna con vite richiede un ampio innesto osseo strutturale VGB (＞1 cm3). Reperti preoperatori o intraoperatori di osteoartrite dell'articolazione radiale del carpo; se si è verificata una significativa consolidazione malformativa navicolare con osteoartrite collassante, potrebbero essere necessari denervazione del polso, osteotomia navicolare, fusione quadrangolare, osteotomia carpale prossimale, fusione carpale totale, ecc.; consolidazione malformativa navicolare, necrosi prossimale, ma con morfologia normale dell'osso navicolare (ad es. frattura navicolare non dislocata con scarso apporto di sangue al polo prossimale); accorciamento della consolidazione malformativa navicolare senza osteonecrosi. (L'1,2-ICSRA può essere utilizzato come sostituto del lembo radio distale).
Anatomia applicata
Il VBG del MFC è irrorato da numerosi piccoli vasi trofoblastici interossei (media 30, 20-50), con l'apporto ematico più abbondante posteriormente al condilo femorale mediale (media 6,4), seguito da anteriormente in posizione superiore (media 4,9) (Fig. 2). Questi vasi trofoblastici sono principalmente irrorati dall'arteria genicolata discendente (DGA) e/o dall'arteria genicolata mediale superiore (SMGA), un ramo dell'arteria femorale superficiale che dà origine anche a rami nervosi articolari, muscolocutanei e/o safenici. La DGA originava dall'arteria femorale superficiale prossimalmente all'eminenza mediale del malleolo mediale, o a una distanza di 13,7 cm prossimalmente alla superficie articolare (10,5-17,5 cm), e la stabilità della ramificazione era dell'89% nei campioni cadaverici (Figura 3). La DGA origina dall'arteria femorale superficiale a 13,7 cm (10,5-17,5 cm) prossimalmente alla fessura del malleolo mediale o prossimalmente alla superficie articolare, con un campione cadaverico che mostrava una stabilità della ramificazione del 100% e un diametro di circa 0,78 mm. Pertanto, sia la DGA che la SMGA sono accettabili, sebbene la prima sia più adatta per le tibie a causa della lunghezza e del diametro del vaso.
Fig. 2. Distribuzione a quattro quadranti dei vasi trofoblastici MFC lungo la linea orizzontale tra il semitendinoso e il legamento collaterale mediale A, linea del grande trocantere B, linea del polo superiore della rotula C, linea del menisco anteriore D.
Figura 3. Anatomia vascolare MFC: (A) Rami extraossei e anatomia vascolare trofoblastica MFC, (B) Distanza delle origini vascolari dalla linea articolare
Accesso chirurgico
Il paziente viene posizionato in anestesia generale in posizione supina, con l'arto interessato posizionato sul tavolo operatorio della mano. Generalmente, il lembo osseo donatore viene prelevato dal condilo femorale mediale ipsilaterale, in modo che il paziente possa muoversi con le stampelle dopo l'intervento. È possibile scegliere anche il ginocchio controlaterale in caso di precedente trauma o intervento chirurgico sullo stesso lato del ginocchio. Il ginocchio viene flesso e l'anca viene ruotata esternamente, applicando dei lacci emostatici sia agli arti superiori che a quelli inferiori. L'approccio chirurgico è stato l'approccio di Russe esteso, con l'incisione che inizia 8 cm prossimalmente al tunnel trasverso del carpo e si estende distalmente dal margine radiale del tendine del flessore radiale del carpo, per poi ripiegarsi a livello del tunnel trasverso del carpo verso la base del pollice, terminando a livello del grande trocantere. Si incide la guaina tendinea del tendine lunghissimo del radio e si tira il tendine in direzione ulnare, esponendo l'osso navicolare mediante dissezione netta lungo i legamenti semilunare e della testa del radio, separando con cura i tessuti molli periferici dell'osso navicolare per consentire un'ulteriore esposizione dell'osso navicolare (Figura 4). Si conferma l'area di pseudoartrosi, la qualità della cartilagine articolare e il grado di ischemia dell'osso navicolare. Dopo aver allentato il laccio emostatico, si osserva il polo prossimale dell'osso navicolare per individuare eventuali emorragie puntiformi, al fine di determinare la presenza di necrosi ischemica. Se la necrosi navicolare non è associata ad artrite del radiocarpo o intercarpale, si può ricorrere alla VGB (chirurgia mininvasiva con fibroblasti).
Figura 4. Approccio chirurgico navicolare: (A) L'incisione inizia 8 cm prossimalmente al tunnel trasverso del carpo ed estende il bordo radiale del tendine flessore radiale del carpo fino alla parte distale dell'incisione, che viene ripiegata verso la base del pollice a livello del tunnel trasverso del carpo. (B) La guaina tendinea del tendine del muscolo lunghissimo del radio viene incisa e il tendine viene tirato ulnarmente, e l'osso navicolare viene esposto mediante dissezione netta lungo i legamenti semilunare del radio e della testa del navicolare del radio. (C) Identificare l'area della discontinuità ossea navicolare.
Si esegue un'incisione lunga 15-20 cm prossimalmente alla linea articolare del ginocchio lungo il bordo posteriore del muscolo femorale mediale, e il muscolo viene retratto anteriormente per esporre l'apporto ematico al muscolo femorale mediale (MFC) (Fig. 5). L'apporto ematico al MFC è generalmente fornito dai rami articolari del DGA e del SMGA, solitamente prelevando il ramo articolare più grande del DGA e la corrispondente vena di accompagnamento. Il peduncolo vascolare viene liberato prossimalmente, avendo cura di proteggere il periostio e i vasi trofoblastici sulla superficie ossea.
Figura 5. Accesso chirurgico al muscolo femorale mediale (MFC): (A) Un'incisione lunga 15-20 cm viene praticata prossimalmente lungo il bordo posteriore del muscolo femorale mediale a partire dalla linea articolare del ginocchio. (B) Il muscolo viene retratto anteriormente per esporre l'afflusso sanguigno al muscolo femorale mediale (MFC).
Preparazione dell'osso navicolare
La deformità DISI del navicolare deve essere corretta e l'area dell'innesto osseo osteocondrale preparata prima dell'impianto, flettendo il polso sotto fluoroscopia per ripristinare un normale angolo semilunare radiale (Figura 6). Un chiodo di Kirschner di circa 1,5 mm viene inserito per via percutanea da dorso a metacarpo per fissare l'articolazione semilunare radiale, e il gap di consolidazione del navicolare viene esposto quando il polso viene raddrizzato. Lo spazio di frattura è stato liberato dai tessuti molli e ulteriormente aperto con un divaricatore a placche. Una piccola sega alternativa viene utilizzata per appiattire l'osso e garantire che il lembo dell'impianto assomigli più a una struttura rettangolare che a un cuneo, il che richiede che il gap del navicolare venga gestito con un gap più ampio sul lato palmare rispetto a quello dorsale. Dopo aver aperto il gap, il difetto viene misurato in tre dimensioni per determinare l'estensione dell'innesto osseo, che solitamente è lungo 10-12 mm su tutti i lati dell'innesto.
Figura 6. Correzione della deformità incurvata del navicolare, con flessione fluoroscopica del polso per ripristinare il normale allineamento radio-lunare. Un chiodo di Kirschner di circa 1,5 mm viene inserito per via percutanea da dorso a metacarpo per fissare l'articolazione radio-lunare, esponendo la fessura di consolidazione del navicolare e ripristinando l'altezza normale dell'osso navicolare quando il polso viene raddrizzato. La dimensione della fessura predice la dimensione del lembo che dovrà essere intercettato.
Osteotomia
L'area vascolarizzata del condilo femorale mediale viene selezionata come area di estrazione ossea e l'area di estrazione ossea viene adeguatamente marcata. Fare attenzione a non lesionare il legamento collaterale mediale. Il periostio viene inciso e un lembo osseo rettangolare delle dimensioni appropriate per il lembo desiderato viene tagliato con una sega alternativa, con un secondo blocco osseo tagliato a 45° lungo un lato per garantire l'integrità del lembo (Fig. 7). 7). È necessario prestare attenzione a non separare il periostio, l'osso corticale e l'osso spugnoso del lembo. Il laccio emostatico dell'arto inferiore deve essere rilasciato per osservare il flusso sanguigno attraverso il lembo e il peduncolo vascolare deve essere liberato prossimalmente per almeno 6 cm per consentire la successiva anastomosi vascolare. Se necessario, una piccola quantità di osso spugnoso può essere mantenuta all'interno del condilo femorale. Il difetto condilare femorale viene riempito con un sostituto osseo e l'incisione viene drenata e chiusa strato per strato.
Figura 7. Rimozione del lembo osseo MFC. (A) Si segna l'area dell'osteotomia sufficiente a riempire lo spazio navicolare, si incide il periostio e si taglia un lembo osseo rettangolare delle dimensioni appropriate per il lembo desiderato con una sega alternativa. (B) Un secondo pezzo di osso viene tagliato lungo un lato a 45° per garantire l'integrità del lembo.
Impianto e fissaggio del lembo
Il lembo osseo viene rifilato nella forma appropriata, facendo attenzione a non comprimere il peduncolo vascolare o a lesionare il periostio. Il lembo viene delicatamente impiantato nell'area del difetto osseo navicolare, evitando la percussione, e fissato con viti navicolari cave. È stata prestata attenzione a garantire che il margine palmare del blocco osseo impiantato fosse a filo con il margine palmare dell'osso navicolare o che fosse leggermente depresso per evitare impingement. È stata eseguita una fluoroscopia per confermare la morfologia dell'osso navicolare, la linea di forza e la posizione delle viti. Si anastomizza l'arteria del lembo vascolare con l'arteria radiale, da un'estremità all'altra, e l'apice venoso con la vena compagna dell'arteria radiale, da un'estremità all'altra (Figura 8). La capsula articolare viene riparata, ma il peduncolo vascolare viene evitato.
Figura 8. Impianto, fissazione e anastomosi vascolare del lembo osseo. Il lembo osseo viene delicatamente impiantato nell'area del difetto osseo navicolare e fissato con viti navicolari cave o chiodi di Kirschner. Si presta attenzione affinché il margine metacarpale del blocco osseo impiantato sia a filo con il margine metacarpale dell'osso navicolare o leggermente depresso per evitare impingement. L'anastomosi dell'arteria del lembo vascolare con l'arteria radiale è stata eseguita termino-terminale, e l'apice della vena con la vena compagna dell'arteria radiale è stata eseguita termino-terminale.
Riabilitazione postoperatoria
Aspirina orale 325 mg al giorno (per 1 mese); è consentito il carico postoperatorio dell'arto interessato; la frenata del ginocchio può ridurre il disagio del paziente, a seconda della sua capacità di muoversi al momento opportuno. Il supporto controlaterale di una singola stampella può ridurre il dolore, ma il supporto a lungo termine delle stampelle non è necessario. I punti di sutura sono stati rimossi 2 settimane dopo l'intervento e il gesso di Muenster o il gesso lungo braccio-pollice è stato mantenuto in posizione per 3 settimane. Successivamente, il gesso corto braccio-pollice viene utilizzato fino alla guarigione della frattura. Le radiografie vengono eseguite a intervalli di 3-6 settimane e la guarigione della frattura viene confermata mediante TC. Successivamente, le attività di flessione ed estensione attive e passive devono essere iniziate gradualmente e l'intensità e la frequenza dell'esercizio devono essere aumentate gradualmente.
Complicazioni maggiori
Le principali complicanze dell'articolazione del ginocchio includono dolore al ginocchio o lesioni nervose. Il dolore al ginocchio si è manifestato principalmente entro 6 settimane dall'intervento chirurgico e non è stata riscontrata alcuna perdita di sensibilità o neuroma doloroso dovuto a lesione del nervo safeno. Le principali complicanze a carico del polso includevano pseudoartrosi refrattaria, dolore, rigidità articolare, debolezza, osteoartrite progressiva del radio o delle ossa intercarpali del polso, ed è stato segnalato anche il rischio di ossificazione eterotopica periostale.
Innesto osseo vascolarizzato del condilo femorale mediale libero per pseudoartrosi dello scafoide con necrosi avascolare del polo prossimale e collasso carpale
Data di pubblicazione: 28 maggio 2024
