Il malconsolidamento navicolare si verifica in circa il 5-15% di tutte le fratture acute dell'osso navicolare, mentre la necrosi navicolare si verifica in circa il 3%. I fattori di rischio per il malconsolidamento navicolare comprendono diagnosi mancata o ritardata, prossimità prossimale della linea di frattura, spostamento maggiore di 1 mm e frattura con instabilità carpale. Se non trattata, la pseudoartrosi osteocondrale navicolare è spesso associata ad artrite traumatica, nota anche come pseudoartrosi osteocondrale navicolare con osteoartrosi collassante.
L'innesto osseo con o senza lembo vascolarizzato può essere utilizzato per trattare la pseudoartrosi osteocondrale navicolare. Tuttavia, per i pazienti con osteonecrosi del polo prossimale dell’osso navicolare, i risultati dell’innesto osseo senza punta vascolare sono insoddisfacenti e il tasso di guarigione ossea è solo del 40%-67%. Al contrario, il tasso di guarigione degli innesti ossei con lembi vascolarizzati può raggiungere l’88%-91%. I principali lembi ossei vascolarizzati nella pratica clinica includono lembo di radio distale con punta 1,2-ICSRA, innesto osseo + impianto di fascio vascolare, lembo di radio palmare, lembo di osso iliaco libero con punta vascolarizzata e lembo di osso condilare femorale mediale (MFC VBG), ecc. I risultati dell'innesto osseo con punta vascolarizzata sono soddisfacenti. Il VBG MFC libero si è dimostrato efficace nel trattamento delle fratture navicolari con collasso metacarpale e il VBG MFC utilizza il ramo articolare dell'arteria discendente del ginocchio come ramo trofico principale. Rispetto ad altri lembi, il VBG MFC fornisce un supporto strutturale sufficiente per ripristinare la forma normale dell'osso navicolare, soprattutto nell'osteocondrosi da frattura navicolare con deformità della schiena curva (Figura 1). Nel trattamento dell'osteonecrosi osteocondrale navicolare con collasso carpale progressivo, è stato riportato che il lembo del radio distale con punta 1,2-ICSRA ha un tasso di guarigione ossea solo del 40%, mentre il VBG MFC ha un tasso di guarigione ossea del 100%.
Figura 1. Frattura dell'osso navicolare con deformità a "schiena curva", la TC mostra il blocco di frattura tra le ossa navicolari con un angolo di circa 90°.
Preparazione preoperatoria
Dopo l'esame fisico del polso interessato, è necessario eseguire studi di imaging per valutare il grado di collasso del polso. Le radiografie semplici sono utili per confermare la posizione della frattura, il grado di spostamento e la presenza di riassorbimento o sclerosi dell'estremità rotta. Le immagini anteriori posteriori vengono utilizzate per valutare il collasso del polso, l'instabilità dorsale del polso (DISI) utilizzando un rapporto altezza polso modificato (altezza/larghezza) di ≤ 1,52 o un angolo semilunare radiale maggiore di 15°. La risonanza magnetica o la TC possono aiutare a diagnosticare il malallineamento dell'osso navicolare o l'osteonecrosi. Le radiografie laterali o la TC sagittale obliqua dell'osso navicolare con un angolo navicolare > 45° suggeriscono un accorciamento dell'osso navicolare, noto come "deformità della schiena incurvata". Il segnale basso della RM T1, T2 suggerisce la necrosi dell'osso navicolare, ma la RM ha nessun significato evidente nel determinare la guarigione della frattura.
Indicazioni e controindicazioni:
Pseudoartrosi osteocondrale navicolare con deformità della schiena incurvata e DISI; La RM mostra necrosi ischemica dell'osso navicolare, allentamento intraoperatorio del laccio emostatico e osservazione della frattura dell'estremità rotta dell'osso navicolare ancora in osso sclerotico bianco; il fallimento dell'innesto osseo a cuneo iniziale o della fissazione interna con vite richiede un innesto osseo strutturale VGB di grandi dimensioni (> 1 cm3). reperti preoperatori o intraoperatori di osteoartrosi dell'articolazione carpale radiale; se si è verificato un significativo malconsolidamento navicolare con osteoartrite da collasso, possono essere necessarie la denervazione del polso, l'osteotomia navicolare, la fusione quadrangolare, l'osteotomia carpale prossimale, la fusione carpale totale, ecc.; malunione navicolare, necrosi prossimale, ma con normale morfologia dell'osso navicolare (p. es., frattura navicolare non scomposta con scarso apporto di sangue al polo prossimale); accorciamento della malunione navicolare senza osteonecrosi. (1,2-ICSRA può essere utilizzato come sostituto di un lembo del radio distale).
Anatomia applicata
Il VBG MFC è rifornito da un numero di piccoli vasi trofoblastici interossei (media 30, 20-50), con l'apporto sanguigno più abbondante che è posteriormente inferiore al condilo femorale mediale (media 6,4), seguito da anteriormente superiore (media 4,9) ( Figura 2). Questi vasi trofoblastici erano irrorati principalmente dall'arteria genicolata discendente (DGA) e/o dall'arteria genicolata mediale superiore (SMGA), che è un ramo dell'arteria femorale superficiale che dà origine anche a rami nervosi articolari, muscolocutanei e/o safeni. . la DGA ha origine dall'arteria femorale superficiale prossimale all'eminenza mediale del malleolo mediale, o ad una distanza di 13,7 cm prossimale alla superficie articolare (10,5-17,5 cm), e la stabilità della ramificazione è stata dell'89% nei campioni cadaverici (Figura 3). La DGA ha origine dall'arteria femorale superficiale a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) prossimale alla fessura del malleolo mediale o prossimale alla superficie articolare, con un campione da cadavere che mostra una stabilità di ramificazione del 100% e un diametro di circa 0,78 mm. Pertanto, sia la DGA che la SMGA sono accettabili, sebbene la prima sia più adatta per le tibie a causa della lunghezza e del diametro del vaso.
Fig. 2. Distribuzione in quattro quadranti dei vasi del trofoblasto MFC lungo la linea orizzontale tra semitendinoso e legamento collaterale mediale A, linea del grande trocantere B, linea del polo superiore della rotula C, linea del menisco anteriore D.
Figura 3. Anatomia vascolare della MFC: (A) Rami extraossei e anatomia vascolare trofoblastica della MFC, (B) Distanza delle origini vascolari dalla linea articolare
Accesso chirurgico
Il paziente viene posizionato in anestesia generale in posizione supina, con l'arto interessato posizionato sul tavolo operatorio della mano. Generalmente, il lembo osseo donatore viene prelevato dal condilo femorale mediale omolaterale, in modo che il paziente possa muoversi con le stampelle dopo l'intervento. Il ginocchio controlaterale può essere scelto anche se esiste una storia di precedenti traumi o interventi chirurgici sullo stesso lato del ginocchio. Il ginocchio viene flesso e l'anca viene ruotata esternamente e vengono applicati lacci emostatici sia agli arti superiori che a quelli inferiori. L'approccio chirurgico era l'approccio Russe esteso, con l'incisione che iniziava 8 cm prossimalmente al tunnel carpale trasversale e si estendeva distalmente dal bordo radiale del tendine del flessore radiale del carpo, per poi piegarsi in corrispondenza del tunnel carpale trasversale verso la base del pollice. , che termina a livello del grande trocantere. La guaina del tendine longissimus radiale viene incisa e il tendine viene disegnato ulnarmente, e l'osso navicolare viene esposto mediante dissezione netta lungo i legamenti del semilunare radiale e della testa navicolare radiale, con attenta separazione dei tessuti molli periferici dell'osso navicolare per consentire ulteriore esposizione dell'osso navicolare (Figura 4). Confermare l'area della pseudoartrosi, la qualità della cartilagine articolare e il grado di ischemia dell'osso navicolare. Dopo aver allentato il laccio emostatico, osservare il polo prossimale dell'osso navicolare per individuare eventuali sanguinamenti puntati e determinare se vi sia necrosi ischemica. Se la necrosi navicolare non è associata ad artrite carpale o intercarpale radiale, è possibile utilizzare MFC VGB.
Figura 4. Approccio chirurgico navicolare: (A) L'incisione inizia 8 cm prossimalmente al tunnel carpale trasversale e estende il bordo radiale del tendine del flessore radiale del carpo fino alla parte distale dell'incisione, che è piegata verso la base del pollice al tunnel carpale trasversale. (B) La guaina del tendine radiale longissimus viene incisa e il tendine viene disegnato ulnarmente e l'osso navicolare viene esposto mediante dissezione netta lungo i legamenti del semilunare radiale e della testa navicolare radiale. (C) Identificare l'area della discontinuità ossea navicolare.
Viene praticata un'incisione lunga 15-20 cm prossimale alla linea dell'articolazione del ginocchio lungo il bordo posteriore del muscolo femorale mediale e il muscolo viene retratto anteriormente per esporre l'apporto di sangue alla MFC (Fig. 5). L'apporto di sangue alla MFC viene generalmente fornito dai rami articolari della DGA e della SMGA, solitamente prendendo il ramo articolare più grande della DGA e la corrispondente vena accompagnatoria. Il peduncolo vascolare viene liberato prossimalmente, avendo cura di proteggere il periostio ed i vasi trofoblastici sulla superficie ossea.
Figura 5. Accesso chirurgico alla MFC: (A) Viene praticata un'incisione lunga 15-20 cm prossimalmente lungo il bordo posteriore del muscolo femorale mediale dalla linea dell'articolazione del ginocchio. (B) Il muscolo viene retratto anteriormente per esporre l'afflusso di sangue MFC.
Preparazione dell'osso navicolare
La deformità navicolare DISI deve essere corretta e l'area dell'innesto osseo osteocondrale preparata prima dell'impianto flettendo il polso sotto fluoroscopia per ripristinare un normale angolo semilunare radiale (Figura 6). Un perno di Kirschner da 0,0625 piedi (circa 1,5 mm) viene perforato per via percutanea dalla parte dorsale al metacarpo per fissare l'articolazione semilunare radiale e il gap di malunione navicolare viene esposto quando il polso viene raddrizzato. Lo spazio della frattura è stato liberato dai tessuti molli e ulteriormente aperto con un divaricatore per placche. Una piccola sega alternativa viene utilizzata per appiattire l'osso e garantire che il lembo dell'impianto assomigli più a una struttura rettangolare che a un cuneo, il che richiede che lo spazio navicolare venga gestito con uno spazio più ampio sul lato palmare che sul lato dorsale. Dopo aver aperto lo spazio, il difetto viene misurato in tre dimensioni per determinare l'entità dell'innesto osseo, che solitamente è lungo 10-12 mm su tutti i lati dell'innesto.
Figura 6. Correzione della deformità incurvata della schiena dello scafoide, con flessione fluoroscopica del polso per ripristinare il normale allineamento radiale-lunare. Un perno di Kirschner da 0,0625 piedi (circa 1,5 mm) viene perforato per via percutanea dal dorso al metacarpo per fissare l'articolazione semilunare radiale, esponendo il gap di malunione navicolare e ripristinando la normale altezza dell'osso navicolare quando il polso è raddrizzato, con le dimensioni di il gap che prevede la dimensione del lembo che dovrà essere intercettato.
Osteotomia
Come area di estrazione ossea viene selezionata l'area vascolarizzata del condilo femorale mediale e l'area di estrazione ossea è adeguatamente contrassegnata. Fare attenzione a non lesionare il legamento collaterale mediale. Si incide il periostio e con una sega alternativa si taglia un lembo osseo rettangolare della dimensione adeguata al lembo desiderato, con un secondo blocco osseo tagliato a 45° lungo un lato per garantire l'integrità del lembo (Fig. 7). 7). È necessario prestare attenzione a non separare il periostio, l'osso corticale e l'osso spongioso del lembo. Il laccio emostatico degli arti inferiori deve essere rilasciato per osservare il flusso sanguigno attraverso il lembo e il peduncolo vascolare deve essere liberato prossimalmente per almeno 6 cm per consentire la successiva anastomosi vascolare. Se necessario, è possibile mantenere una piccola quantità di osso spongioso all'interno del condilo femorale. Il difetto del condilo femorale viene riempito con un sostituto osseo e l'incisione viene drenata e chiusa strato per strato.
Figura 7. Rimozione del lembo osseo MFC. (A) L'area dell'osteotomia sufficiente a riempire lo spazio navicolare viene contrassegnata, il periostio viene inciso e un lembo osseo rettangolare della dimensione appropriata per il lembo desiderato viene tagliato con una sega alternativa. (B) Un secondo pezzo di osso viene tagliato lungo un lato a 45° per garantire l'integrità del lembo.
Impianto e fissazione del lembo
Il lembo osseo viene tagliato nella forma appropriata, facendo attenzione a non comprimere il peduncolo vascolare o a strappare il periostio. Il lembo viene impiantato delicatamente nell'area del difetto osseo navicolare, evitando la percussione, e fissato con viti navicolari cave. È stata prestata attenzione per garantire che il margine palmare del blocco osseo impiantato fosse a filo con il margine palmare dell'osso navicolare o che fosse leggermente depresso per evitare conflitto. È stata eseguita la fluoroscopia per confermare la morfologia dell'osso navicolare, la linea di forza e la posizione della vite. Anastomosi l'arteria del lembo vascolare con l'arteria radiale da un'estremità all'altra e la punta venosa con la vena compagna dell'arteria radiale da un'estremità all'altra (Figura 8). La capsula articolare viene riparata, ma il peduncolo vascolare viene evitato.
Figura 8. Impianto, fissazione e anastomosi vascolare del lembo osseo. Il lembo osseo viene impiantato delicatamente nell'area del difetto osseo navicolare e fissato con viti navicolari cave o chiodi di Kirschner. Si presta attenzione che il margine metacarpale del blocco osseo impiantato sia a filo con il margine metacarpale dell'osso navicolare o leggermente depresso per evitare conflitti. L'anastomosi dell'arteria del lembo vascolare con l'arteria radiale è stata eseguita end-to-end e la punta della vena con la vena compagna dell'arteria radiale è stata eseguita end-to-end.
Riabilitazione postoperatoria
Aspirina orale 325 mg al giorno (per 1 mese), è consentito il carico postoperatorio dell'arto interessato, la frenatura del ginocchio può ridurre il disagio del paziente, a seconda della capacità del paziente di muoversi al momento giusto. Il supporto controlaterale di una singola stampella può ridurre il dolore, ma il supporto a lungo termine delle stampelle non è necessario. I punti sono stati rimossi 2 settimane dopo l'intervento chirurgico e il gesso di Muenster o dal braccio lungo al pollice è stato mantenuto in sede per 3 settimane. Successivamente, viene utilizzato il gesso corto dal braccio al pollice finché la frattura non guarisce. Le radiografie vengono eseguite a intervalli di 3-6 settimane e la guarigione della frattura viene confermata dalla TC. Successivamente, le attività di flessione ed estensione attive e passive dovrebbero essere avviate gradualmente e l'intensità e la frequenza dell'esercizio dovrebbero essere aumentate gradualmente.
Complicazioni maggiori
Le principali complicanze dell'articolazione del ginocchio comprendono dolore al ginocchio o lesioni ai nervi. Il dolore al ginocchio si è verificato principalmente entro 6 settimane dall'intervento chirurgico e non è stata riscontrata alcuna perdita sensoriale o neuroma doloroso dovuto a lesione del nervo safeno. Le principali complicanze del polso includevano pseudoartrosi ossea refrattaria, dolore, rigidità articolare, debolezza, osteoartrosi progressiva del polso radiale o delle ossa intercarpali ed è stato segnalato anche il rischio di ossificazione eterotopica periostale.
Innesto osseo vascolarizzato del condilo femorale mediale libero per pseudoartrosi dello scafoide con necrosi avascolare del polo prossimale e collasso carpale
Orario di pubblicazione: 28 maggio 2024
