La malunione navicolare si verifica in circa il 5-15% di tutte le fratture acute dell'osso navicolare, con necrosi navicolare che si verifica in circa il 3%. I fattori di rischio per la malunion navicolare comprendono la diagnosi mancata o ritardata, la vicinanza prossimale della linea di frattura, lo spostamento maggiore di 1 mm e la frattura con instabilità carpale. Se non trattata, la non unione osteocondrale navicolare è spesso associata all'artrite traumatica, nota anche come non unione osteocondrale navicolare con osteoartrosi collassa.
L'innesto osseo con o senza un lembo vascolarizzato può essere usato per trattare la non unione osteocondrale navicolare. Tuttavia, per i pazienti con osteonecrosi del polo prossimale dell'osso navicolare, i risultati dell'innesto osseo senza punta vascolare sono insoddisfacenti e il tasso di guarigione osseo è solo del 40%-67%. Al contrario, il tasso di guarigione degli innesti ossei con lembi vascolarizzati può arrivare fino all'88%-91%. I principali lembi ossei vascolarizzati nella pratica clinica comprendono il lembo del raggio distale a punta 1,2-ICSRA, innesto osseo + impianto del fascio vascolare, lembo del raggio palmare, lembo osseo iliaco libero di punta vascolarizzata e una punta mediale mediale con una punta vascolare. Il VBG MFC libero ha dimostrato di essere efficace nel trattamento delle fratture navicolari con collasso metacarpale e l'MFC VBG utilizza il ramo articolare dell'arteria del ginocchio discendente come ramo trofico principale. Rispetto ad altri lembi, l'MFC VBG fornisce un supporto strutturale sufficiente per ripristinare la forma normale dell'osso navicolare, specialmente nell'osteocondosi della frattura navigale con deformità della schiena arco (Figura 1). Nel trattamento dell'osteonecrosi osteocondrale navicolare con collasso carpale progressivo, è stato riportato che il lembo del raggio distale a punta 1,2-ISRA ha un tasso di guarigione osseo del solo 40%, mentre il VBG MFC ha un tasso di guarigione osseo del 100%.
Figura 1. Frattura dell'osso navicolare con una deformità "piegata", CT mostra il blocco di frattura tra le ossa navicolari con un angolo di circa 90 °.
Preparazione preoperatoria
Dopo l'esame fisico del polso interessato, gli studi di imaging devono essere condotti per valutare il grado di collasso del polso. Le radiografie semplici sono utili per confermare la posizione della frattura, il grado di spostamento e la presenza di riassorbimento o sclerosi dell'estremità rotta. Le immagini anteriori posteriori vengono utilizzate per valutare il collasso del polso, l'instabilità dorsale del polso (DISI) usando un rapporto di altezza del polso modificato (altezza/larghezza) di ≤1,52 o un angolo lunare radiale superiore a 15 °. La risonanza magnetica o la TC possono aiutare a diagnosticare la malalignment dell'osso navicolare o dell'osteonecrosi. Le radiografie laterali o la CT sagittale obliqua dell'osso navicolare con un angolo navicolare> 45 ° suggeriscono l'accorciamento dell'osso navicolare, che è noto come "deformità inchinata" .MRI T1, T2 Low Signal suggerisce la necrosi dell'osso navigare, ma la risonanza magnetica non ha alcun significato evidente nel determinare la guarigione della frattura.
Indicazioni e controindicazioni:
Non unione osteocondrale navicolare con deformità della schiena ardo e DISI; La risonanza magnetica mostra la necrosi ischemica dell'osso navicolare, l'allentamento intraoperatorio del laccio emostatico e l'osservazione dell'estremità rotta della frattura dell'osso navicolare è ancora osso sclerotico bianco; Il fallimento dell'innesto osseo a cuneo iniziale o della fissazione interna della vite richiede un grande innesto osseo strutturale VGB (＞ 1CM3). Risultati preoperatori o intraoperatori dell'osteoartrite dell'articolazione carpale radiale; Se si è verificata una significativa malunione navicolare con osteoartrosi collassata, allora denervazione del polso, osteotomia naviglare, fusione quadrangolare, osteotomia carpale prossimale, fusione carpale totale, ecc. malunione navicolare, necrosi prossimale, ma con morfologia ossea navicolare normale (ad es. Frattura naviglare non disposta con scarsa apporto di sangue al polo prossimale); Accorciamento della malunion naviglare senza osteonecrosi. (1,2-ISCRA può essere usato come sostituto di un lembo di raggio distale).
Anatomia applicata
L'MFC VBG è fornito da un numero di piccoli vasi trofoblastici interossei (media 30, 20-50), con l'apporto di sangue più abbondante posteriormente inferiore al condilo femorale mediale (media 6.4), seguito da anteriormente superiore (media 4,9) (Fig. 2). Questi vasi trofoblastici sono stati forniti principalmente dall'arteria genicolata discendente (DGA) e/o dall'arteria genicolata mediale superiore (SMGA), che è un ramo dell'arteria femorale superficiale che dà anche origine a rami articolari, muscolosi, muscolosi e/o safene. Il DGA ha avuto origine dall'arteria femorale superficiale prossimale all'eminenza mediale del malleolo mediale, o ad una distanza di 13,7 cm prossimale alla superficie articolare (10,5-17,5 cm) e la stabilità della ramificazione era dell'89% nelle specifiche cadaveriche (Figura 3). Il DGA proviene dall'arteria femorale superficiale a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) prossimale alla fessura mediale del malleolo o prossimale alla superficie articolare, con un campione cadavere che mostra stabilità di ramificazione al 100% e un diametro di circa 0,78 mm. Pertanto, il DGA o la SMGA sono accettabili, sebbene il primo sia più adatto alle tibia a causa della lunghezza e del diametro della nave.
Fig. 2. Distribuzione a quattro quadranti dei vasi di trofoblasti MFC lungo la linea orizzontale tra il semitenndinosus e il legamento collaterale mediale A, linea del più grande trocantere B, linea del polo superiore della patella C, linea del meniscus anteriore D.
Figura 3. Anatomia vascolare MFC: (a) rami extraossei e anatomia vascolare trofoblastica MFC, distanza (b) di origini vascolari dalla linea articolare
Accesso chirurgico
Il paziente è posizionato in anestesia generale in posizione supina, con l'arto interessato posizionato sulla tavola di chirurgia delle mani. In generale, il lembo osseo del donatore viene preso dal condilo femorale mediale ipsilaterale, in modo che il paziente possa muoversi con le stampelle dopo l'intervento chirurgico. Il ginocchio controlaterale può anche essere scelto se esiste una storia di traumi o interventi chirurgici precedenti sullo stesso lato del ginocchio. Il ginocchio è flesso e l'anca viene ruotato esternamente e i laccio edali sono applicati sia agli arti superiori che in meno. L'approccio chirurgico era l'approccio esteso di Russe, con l'incisione che inizia 8 cm prossimale al tunnel carpale trasversale e si estendeva distalmente dal bordo radiale del flessore radiale carpi radialis, e quindi piegando sul tunnel carpale trasversale verso la base del pollice, terminando a livello del maggiore trocantere. La guaina del tendine del tendine radiale longissimus è incisa e il tendine viene disegnato ulninamente e l'osso navicolare è esposto mediante una forte dissezione lungo i legamenti della testa navicolare lunare e radiale per consentire un'ulteriore esposizione del bone navicolare (Figura 4). Conferma l'area della non sindacale, la qualità della cartilagine articolare e il grado di ischaemia dell'osso navicolare. Dopo aver allentato il laccio emostatico, osservare il polo prossimale dell'osso navicolare per sanguinamento punteggiato per determinare se esiste una necrosi ischemica. Se la necrosi navicolare non è associata all'artrite carpale o intercarpale radiale, è possibile utilizzare MFC VGB.
Figura 4. Approccio chirurgico navicolare: (a) L'incisione inizia 8 cm prossimale al tunnel carpale trasversale e estende il bordo radiale del tendine del radiale carpi radiale radiale alla parte distale dell'incisione, che è piegata verso la base del pollice sul tunnel di carpale trasversale. (B) La guaina del tendine del tendine radiale longissimus è incisa e il tendine viene disegnato ulnarly e l'osso navigare è esposto mediante una forte dissezione lungo i legamenti a testa navicolare lunato e radiale. (C) Identificare l'area della discontinuità ossea navicolare.
Un'incisione lunga 15-20 cm viene fatta prossimale alla linea dell'articolazione del ginocchio lungo il bordo posteriore del muscolo femorale mediale e il muscolo viene ritirato anteriormente per esporre l'apporto di sangue MFC (Fig. 5). L'afflusso di sangue MFC è generalmente fornito dai rami articolari del DGA e della SMGA, di solito prendendo il ramo più grande della DGA e il corrispondente di accompagnamento. Il peduncolo vascolare viene liberato prossimalmente, prendendo cura di proteggere il periostio e i vasi trofoblastici sulla superficie ossea.
Figura 5. Accesso chirurgico all'MFC: (a) Un'incisione lunga 15-20 cm viene effettuata prossimalmente lungo il bordo posteriore del muscolo femorale mediale dalla linea dell'articolazione del ginocchio. (B) Il muscolo viene ritirato anteriormente per esporre l'apporto di sangue MFC .。
Preparazione dell'osso navicolare
La deformità DISI navicolare deve essere corretta e l'area dell'innesto osseo osteocondrale preparato prima dell'impianto flettendo il polso sotto fluoroscopia per ripristinare un normale angolo lunato radiale (Figura 6). Un perno kirschner di circa 1,5 mm di circa 1,5 mm) viene praticato percutaneamente da dorsale a metacarpale per fissare l'articolazione lunare radiale e il divario di malunione navicolare viene esposto quando il polso viene raddrizzato. Lo spazio della frattura è stato eliminato dai tessuti molli e ulteriormente appoggiato con uno spargitore. Una piccola sega alternativa viene utilizzata per appiattire l'osso e garantire che il lembo dell'impianto ricorda più una struttura rettangolare rispetto a un cuneo, che richiede che il divario navigare sia gestita con uno spazio più ampio sul lato palmar che sul lato dorsale. Dopo aver aperto il divario, il difetto viene misurato in tre dimensioni per determinare l'estensione dell'innesto osseo, che di solito è di 10-12 mm di lunghezza su tutti i lati dell'innesto.
Figura 6. Correzione della deformità della schiena arcozzata del navicolare, con flessione fluoroscopica del polso per ripristinare l'allineamento normale di lunare radiale. Un perno kirschner di circa 1,5 mm di circa 1,5 mm) viene perforato percutaneamente da dorsale a metacarpal per fissare l'articolazione lunare radiale, esponendo il divario di malunione navicolare e il ripristino di altezza normale.
Osteotomia
L'area vascolarizzata del condilo femorale mediale è selezionata come area di estrazione ossea e l'area dell'estrazione ossea è adeguatamente marcata. Fai attenzione a non ferire il legamento collaterale mediale. Il periosteo è inciso e un lembo osseo rettangolare della dimensione appropriata per il lembo desiderato viene tagliato con una sega alternativa, con un secondo blocco osseo tagliato a 45 ° lungo un lato per garantire l'integrità del lembo (Fig. 7). 7). Si dovrebbe fare attenzione a non separare il periosteo, l'osso corticale e l'osso spuggono del lembo. Il laccio emostatico degli arti inferiori dovrebbe essere rilasciato per osservare il flusso sanguigno attraverso il lembo e il peduncolo vascolare dovrebbe essere liberato prossimamente per almeno 6 cm per consentire l'anastomosi vascolare successiva. Se necessario, una piccola quantità di osso spugnoso può essere continuata all'interno del condilo femorale. Il difetto condilare femorale è riempito con un sostituto dell'innesto osseo e l'incisione viene drenata e lo strato chiuso per strato.
Figura 7. Rimozione del lembo osseo MFC. (A) L'area dell'osteotomia sufficiente per riempire lo spazio navigale è contrassegnata, il periostio è inciso e un lembo osseo rettangolare della dimensione appropriata per il lembo desiderato viene tagliato con una sega alternativa. (B) Un secondo pezzo di osso viene tagliato lungo un lato a 45 ° per garantire l'integrità del lembo.
Impianto e fissazione del lembo
Il lembo osseo viene tagliato alla forma appropriata, facendo attenzione a non comprimere il peduncolo vascolare o di spogliare il periostio. Il lembo viene impiantato delicatamente nell'area del difetto osseo navicolare, evitando la percussione e fissata con viti navicolari cave. È stata prestata attenzione a garantire che il margine palmare del blocco osseo impiantato fosse a filo con il margine palmare dell'osso navicolare o che fosse leggermente depresso per evitare l'impingement. La fluoroscopia è stata eseguita per confermare la morfologia ossea navicolare, la linea di forza e la posizione della vite. Anastomosio l'arteria del lembo vascolare all'arteria radiale da estremità a lato e la punta venosa alla vena da parte dell'arteria radiale da estremità a estremità (Figura 8). La capsula articolare viene riparata, ma il peduncolo vascolare viene evitato.
Figura 8. Impianto di lembo osseo, fissazione e anastomosi vascolare. Il lembo osseo è impiantato delicatamente nell'area del difetto osseo navicolare e fisso con viti navicolari cave o perni Kirschner. Si prende cura del fatto che il margine metacarpale del blocco osseo impiantato sia a filo con il margine metacarpale dell'osso navicolare o lievemente depresso per evitare l'impingement. L'anastomosi dell'arteria del lembo vascolare all'arteria radiale è stata eseguita da un capo all'altro e è stata eseguita la punta della vena alla vena del compagno dell'arteria radiale.
Riabilitazione postoperatoria
L'aspirina orale 325 mg al giorno (per 1 mese), è consentita la portata del peso postoperatoria dell'arto interessato, la frenata del ginocchio può ridurre il disagio del paziente, a seconda della capacità del paziente di muoversi al momento giusto. Il supporto controlaterale di una singola stampella può ridurre il dolore, ma non è necessario il supporto a lungo termine delle stampelle. I punti sono stati rimossi 2 settimane dopo l'intervento chirurgico e il cast di Muenster o lungo braccio a pollice è stato mantenuto in posizione per 3 settimane. Successivamente, il braccio corto a pollice viene utilizzato fino a quando la frattura non guarisce. I raggi X sono presi a intervalli di 3-6 settimane e la guarigione della frattura è confermata da CT. Successivamente, le attività di flessione e estensione attive e passive dovrebbero essere avviate gradualmente e l'intensità e la frequenza dell'esercizio fisico dovrebbero essere aumentate gradualmente.
Importanti complicanze
Le principali complicanze dell'articolazione del ginocchio includono dolore al ginocchio o lesioni nervose. Il dolore al ginocchio si è verificato principalmente entro 6 settimane dopo l'intervento chirurgico e non sono state rilevate perdita sensoriale o neuroma doloroso a causa della lesione del nervo safeno. Le principali complicanze del polso includevano la non unione ossea refrattaria, il dolore, la rigidità articolare, la debolezza, l'osteoartrite progressiva del polso radiale o delle ossa intercarpali e sono stati anche riportati il rischio di ossificazione eterotopica periostale.
Condilo femorale mediale libero innesto osseo vascolarizzato per le non sindacate di scafoidi con necrosi avascolare del polo prossimale e collasso carpale
Tempo post: maggio-28-2024
