Negli ultimi decenni, l’incidenza delle fratture dell’omero prossimale (PHF) è aumentata di oltre il 28% e il tasso di intervento chirurgico è aumentato di oltre il 10% nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni. Ovviamente, la diminuzione della densità ossea e l’aumento del numero di cadute sono i principali fattori di rischio nella crescente popolazione anziana. Sebbene siano disponibili vari trattamenti chirurgici per gestire i PHF spostati o instabili, non esiste consenso sul miglior approccio chirurgico per gli anziani. Lo sviluppo delle placche di stabilizzazione dell'angolo ha fornito un'opzione terapeutica per il trattamento chirurgico delle PHF, ma deve essere considerato l'elevato tasso di complicanze fino al 40%. Quelli più comunemente riportati sono il collasso dell'adduzione con spostamento della vite e la necrosi avascolare (AVN) della testa omerale.
La riduzione anatomica della frattura, il ripristino del momento omerale e l'accurata fissazione sottocutanea della vite possono ridurre tali complicanze. La fissazione con viti è spesso difficile da ottenere a causa della qualità ossea compromessa dell’omero prossimale causata dall’osteoporosi. Per risolvere questo problema, il rafforzamento dell’interfaccia osso-vite in caso di scarsa qualità ossea mediante l’applicazione di cemento osseo a base di polimetilmetacrilato (PMMA) attorno alla punta della vite rappresenta un nuovo approccio per migliorare la forza di fissazione dell’impianto.
Il presente studio mirava a valutare e analizzare i risultati radiografici dei PHF trattati con placche di stabilizzazione angolate e ulteriore aumento della punta della vite in pazienti di età superiore a 60 anni.
Ⅰ.Materiale e metodo
Un totale di 49 pazienti sono stati sottoposti a placcatura con angolo stabilizzato e ulteriore aumento di cemento con viti per PHF e 24 pazienti sono stati inclusi nello studio in base ai criteri di inclusione ed esclusione.
Tutti i 24 PHF sono stati classificati utilizzando il sistema di classificazione HGLS introdotto da Sukthankar e Hertel utilizzando scansioni TC preoperatorie. Sono state valutate le radiografie preoperatorie e le radiografie semplici postoperatorie. Si considerava ottenuta un'adeguata riduzione anatomica della frattura quando la tuberosità della testa omerale veniva ridotta nuovamente e mostrava uno spazio o uno spostamento inferiore a 5 mm. La deformità in adduzione è stata definita come un'inclinazione della testa omerale rispetto alla diafisi omerale inferiore a 125° e la deformità in valgo è stata definita come superiore a 145°.
La penetrazione primaria della vite è stata definita come la punta della vite che penetra nel bordo della corteccia midollare della testa omerale. Lo spostamento della frattura secondaria è stato definito come uno spostamento della tuberosità ridotta di oltre 5 mm e/o un cambiamento di oltre 15° nell'angolo di inclinazione del frammento della testa nella radiografia di follow-up rispetto alla radiografia intraoperatoria.
Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti tramite un approccio deltopettorale maggiore. La riduzione della frattura e il posizionamento della placca sono stati eseguiti in modo standard. La tecnica di aumento con cemento a vite ha utilizzato 0,5 ml di cemento per l’aumento della punta della vite.
L'immobilizzazione è stata eseguita dopo l'intervento in un tutore personalizzato per la spalla per 3 settimane. Il movimento attivo passivo e assistito precoce con modulazione del dolore è stato avviato 2 giorni dopo l'intervento per ottenere il range completo di movimento (ROM).
Ⅱ.Conseguenza.
Risultati: sono stati inclusi ventiquattro pazienti, con un'età media di 77,5 anni (intervallo 62-96 anni). Ventuno erano femmine e tre erano maschi. Cinque fratture in 2 parti, 12 fratture in 3 parti e sette fratture in 4 parti sono state trattate chirurgicamente utilizzando placche di stabilizzazione angolate e ulteriore incremento con cemento a vite. Tre delle 24 fratture erano fratture della testa omerale. La riduzione anatomica è stata ottenuta in 12 dei 24 pazienti; la riduzione completa della corteccia mediale è stata ottenuta in 15 dei 24 pazienti (62,5%). A 3 mesi dall'intervento, 20 dei 21 pazienti (95,2%) avevano ottenuto la consolidazione della frattura, ad eccezione di 3 pazienti che hanno richiesto un intervento chirurgico di revisione precoce.
Un paziente ha sviluppato uno spostamento secondario precoce (rotazione posteriore del frammento della testa omerale) 7 settimane dopo l'intervento. La revisione è stata eseguita con un'artroplastica totale inversa della spalla 3 mesi dopo l'intervento. La penetrazione primaria della vite dovuta a una piccola perdita di cemento intraarticolare (senza erosione importante dell'articolazione) è stata osservata in 3 pazienti (2 dei quali avevano fratture della testa omerale) durante il follow-up radiografico postoperatorio. La penetrazione della vite è stata rilevata nello strato C della placca di stabilizzazione angolare in 2 pazienti e nello strato E in un altro (Fig. 3). 2 di questi 3 pazienti hanno successivamente sviluppato necrosi avascolare (AVN). I pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico di revisione a causa dello sviluppo di AVN (Tabelle 1, 2).
Ⅲ.Discussione.
La complicanza più comune nelle fratture dell'omero prossimale (PHF), oltre allo sviluppo della necrosi avascolare (AVN), è lo spostamento della vite con successivo collasso in adduzione del frammento della testa omerale. Questo studio ha rilevato che l'aumento con viti per cemento ha prodotto un tasso di consolidamento del 95,2% a 3 mesi, un tasso di spostamento secondario del 4,2%, un tasso di AVN del 16,7% e un tasso di revisione totale del 16,7%. L'aumento con cemento delle viti ha prodotto un tasso di spostamento secondario del 4,2% senza alcun collasso dell'adduzione, che è un tasso inferiore rispetto al 13,7-16% circa con la fissazione convenzionale con placca angolata. Raccomandiamo vivamente di compiere sforzi per ottenere un'adeguata riduzione anatomica, in particolare della corteccia omerale mediale nella fissazione con placca angolata dei PHF. Anche se viene applicato un ulteriore aumento della punta della vite, è necessario considerare i criteri di potenziale fallimento ben noti.
Il tasso di revisione complessivo del 16,7% utilizzando l’aumento della punta della vite in questo studio rientra nell’intervallo inferiore dei tassi di revisione precedentemente pubblicati per le tradizionali placche di stabilizzazione angolare nelle PHF, che hanno mostrato tassi di revisione nella popolazione anziana compresi tra il 13% e il 28%. No aspetta. Lo studio multicentrico prospettico, randomizzato e controllato condotto da Hengg et al. non hanno mostrato il beneficio dell’aumento con viti per cemento. Su un totale di 65 pazienti che hanno completato il follow-up di 1 anno, si è verificato un guasto meccanico in 9 pazienti e 3 nel gruppo di aumento. L'AVN è stato osservato in 2 pazienti (10,3%) e in 2 pazienti (5,6%) nel gruppo non potenziato. Nel complesso, non sono state riscontrate differenze significative nella comparsa di eventi avversi e negli esiti clinici tra i due gruppi. Sebbene questi studi si siano concentrati sugli esiti clinici e radiologici, non hanno valutato le radiografie in modo così dettagliato come questo studio. Nel complesso, le complicanze rilevate radiologicamente erano simili a quelle di questo studio. Nessuno di questi studi ha riportato perdite di cemento intrarticolare, ad eccezione dello studio di Hengg et al., che ha osservato questo evento avverso in un paziente. Nel presente studio, la penetrazione primaria della vite è stata osservata due volte al livello C e una volta al livello E, con successiva perdita di cemento intrarticolare senza alcuna rilevanza clinica. Il materiale di contrasto è stato iniettato sotto controllo fluoroscopico prima di applicare l’aumento del cemento su ciascuna vite. Tuttavia, è necessario eseguire e valutare con maggiore attenzione diverse viste radiografiche in diverse posizioni del braccio per escludere qualsiasi penetrazione primaria della vite prima dell'applicazione del cemento. Inoltre, il rinforzo con cemento delle viti al livello C (configurazione divergente delle viti) dovrebbe essere evitato a causa del rischio maggiore di penetrazione della vite principale e conseguente fuoriuscita di cemento. L'aumento della punta della vite per cemento non è raccomandato nei pazienti con fratture della testa omerale a causa dell'elevato potenziale di perdita intraarticolare osservato in questo tipo di frattura (osservato in 2 pazienti).
VI. Conclusione.
Nel trattamento delle PHF con placche ad angolo stabilizzato utilizzando cemento PMMA, l'aumento della punta della vite del cemento è una tecnica chirurgica affidabile che migliora la fissazione dell'impianto all'osso, determinando un basso tasso di spostamento secondario del 4,2% nei pazienti osteoporotici. Rispetto alla letteratura esistente, è stata osservata un'aumentata incidenza di necrosi avascolare (AVN) soprattutto nei modelli di frattura grave e questo deve essere tenuto in considerazione. Prima dell’applicazione del cemento, eventuali perdite intrarticolari di cemento devono essere accuratamente escluse mediante la somministrazione di mezzo di contrasto. A causa dell’elevato rischio di fuoriuscita di cemento intraarticolare nelle fratture della testa omerale, in questa frattura non raccomandiamo l’aumento della punta della vite di cemento.
Orario di pubblicazione: 06 agosto 2024
