Negli ultimi decenni, l'incidenza delle fratture dell'omero prossimale (PHF) è aumentata di oltre il 28% e il tasso di interventi chirurgici è aumentato di oltre il 10% nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni. Ovviamente, la riduzione della densità ossea e l'aumento del numero di cadute rappresentano importanti fattori di rischio nella popolazione anziana in aumento. Sebbene siano disponibili diversi trattamenti chirurgici per gestire le PHF scomposte o instabili, non esiste un consenso unanime sul miglior approccio chirurgico per gli anziani. Lo sviluppo di placche di stabilizzazione angolare ha offerto un'opzione terapeutica per il trattamento chirurgico delle PHF, ma è necessario considerare l'elevato tasso di complicanze, fino al 40%. Le più comunemente segnalate sono il collasso in adduzione con dislocazione della vite e la necrosi avascolare (AVN) della testa omerale.
La riduzione anatomica della frattura, il ripristino del momento omerale e un'accurata fissazione sottocutanea della vite possono ridurre tali complicanze. La fissazione della vite è spesso difficile da ottenere a causa della compromissione della qualità ossea dell'omero prossimale causata dall'osteoporosi. Per affrontare questo problema, il rafforzamento dell'interfaccia osso-vite con scarsa qualità ossea mediante l'applicazione di cemento osseo in polimetilmetacrilato (PMMA) attorno alla punta della vite rappresenta un nuovo approccio per migliorare la resistenza della fissazione dell'impianto.
L'attuale studio si proponeva di valutare e analizzare i risultati radiografici delle PHF trattate con placche di stabilizzazione angolate e ulteriore aumento della punta della vite in pazienti di età superiore ai 60 anni.
Ⅰ.Materiale e metodo
In totale, 49 pazienti sono stati sottoposti a placcatura con angolo stabilizzato e ulteriore aumento di cemento con viti per PHF e 24 pazienti sono stati inclusi nello studio sulla base dei criteri di inclusione ed esclusione.
Tutte le 24 fratture PHF sono state classificate utilizzando il sistema di classificazione HGLS introdotto da Sukthankar e Hertel, utilizzando scansioni TC preoperatorie. Sono state valutate sia le radiografie preoperatorie che le radiografie standard postoperatorie. Un'adeguata riduzione anatomica della frattura è stata considerata raggiunta quando la tuberosità della testa omerale è stata nuovamente ridotta e ha mostrato meno di 5 mm di spazio o dislocazione. La deformità in adduzione è stata definita come un'inclinazione della testa omerale rispetto alla diafisi omerale inferiore a 125°, mentre la deformità in valgo è stata definita come superiore a 145°.
La penetrazione primaria della vite è stata definita come la punta della vite che penetra il bordo della corticale midollare della testa omerale. La dislocazione secondaria della frattura è stata definita come uno spostamento della tuberosità ridotta superiore a 5 mm e/o una variazione di oltre 15° dell'angolo di inclinazione del frammento cranico nella radiografia di controllo rispetto alla radiografia intraoperatoria.
Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti con approccio del grande deltopettorale. La riduzione della frattura e il posizionamento della placca sono stati eseguiti secondo le procedure standard. La tecnica di incremento con cemento e vite ha utilizzato 0,5 ml di cemento per l'incremento della punta della vite.
L'immobilizzazione postoperatoria è stata eseguita con un tutore per la spalla personalizzato per 3 settimane. Due giorni dopo l'intervento è stata iniziata la mobilizzazione passiva precoce e attiva assistita con modulazione del dolore per raggiungere il range di movimento (ROM) completo.
Ⅱ.Conseguenza.
Risultati: Sono stati inclusi ventiquattro pazienti, con un'età mediana di 77,5 anni (range, 62-96 anni). Ventuno erano donne e tre uomini. Cinque fratture in 2 frammenti, 12 fratture in 3 frammenti e sette fratture in 4 frammenti sono state trattate chirurgicamente utilizzando placche di stabilizzazione angolate e ulteriore aumento di vite-cemento. Tre delle 24 fratture erano fratture della testa omerale. La riduzione anatomica è stata ottenuta in 12 dei 24 pazienti; la riduzione completa della corticale mediale è stata ottenuta in 15 dei 24 pazienti (62,5%). A 3 mesi dall'intervento chirurgico, 20 dei 21 pazienti (95,2%) avevano raggiunto l'unione della frattura, ad eccezione di 3 pazienti che hanno richiesto un intervento chirurgico di revisione precoce.
Un paziente ha sviluppato una dislocazione secondaria precoce (rotazione posteriore del frammento della testa omerale) 7 settimane dopo l'intervento. La revisione è stata eseguita con un'artroplastica totale di spalla inversa 3 mesi dopo l'intervento. Durante il follow-up radiografico postoperatorio è stata osservata una penetrazione primaria della vite dovuta a una piccola perdita di cemento intraarticolare (senza erosione importante dell'articolazione) in 3 pazienti (2 dei quali presentavano fratture della testa omerale). La penetrazione della vite è stata rilevata nello strato C della placca di stabilizzazione angolare in 2 pazienti e nello strato E in un altro (Fig. 3). 2 di questi 3 pazienti hanno successivamente sviluppato necrosi avascolare (AVN). I pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico di revisione a causa dello sviluppo di AVN (Tabelle 1, 2).
III.Discussione.
La complicanza più comune nelle fratture prossimali dell'omero (PHF), oltre allo sviluppo di necrosi avascolare (AVN), è la dislocazione della vite con conseguente collasso in adduzione del frammento della testa omerale. Questo studio ha rilevato che l'aumento di vite con cemento ha portato a un tasso di consolidamento del 95,2% a 3 mesi, un tasso di dislocazione secondaria del 4,2%, un tasso di AVN del 16,7% e un tasso di revisione totale del 16,7%. L'aumento di vite con cemento ha portato a un tasso di dislocazione secondaria del 4,2% senza alcun collasso in adduzione, un tasso inferiore rispetto al 13,7-16% circa con la fissazione con placca angolata convenzionale. Raccomandiamo vivamente di compiere sforzi per ottenere un'adeguata riduzione anatomica, in particolare della corticale omerale mediale, nella fissazione con placca angolata delle PHF. Anche se si applica un ulteriore aumento della punta della vite, è necessario considerare i ben noti potenziali criteri di fallimento.
Il tasso di revisione complessivo del 16,7% con l'aumento della punta della vite in questo studio rientra nell'intervallo inferiore dei tassi di revisione precedentemente pubblicati per le placche di stabilizzazione angolare tradizionali nelle PHF, che hanno mostrato tassi di revisione nella popolazione anziana compresi tra il 13% e il 28%. Nessuna attesa. Lo studio prospettico, randomizzato, controllato e multicentrico condotto da Hengg et al. non ha dimostrato il beneficio dell'aumento della vite con cemento. Su un totale di 65 pazienti che hanno completato il follow-up di 1 anno, si è verificato un fallimento meccanico in 9 pazienti e in 3 nel gruppo di aumento. La necrosi avascolare (AVN) è stata osservata in 2 pazienti (10,3%) e in 2 pazienti (5,6%) nel gruppo senza ingrossamento. Nel complesso, non ci sono state differenze significative nell'insorgenza di eventi avversi e nei risultati clinici tra i due gruppi. Sebbene questi studi si siano concentrati sui risultati clinici e radiologici, non hanno valutato le radiografie con lo stesso dettaglio di questo studio. Nel complesso, le complicanze rilevate radiologicamente sono state simili a quelle di questo studio. Nessuno di questi studi ha riportato infiltrazioni di cemento intra-articolari, ad eccezione dello studio di Hengg et al., che ha osservato questo evento avverso in un paziente. Nel presente studio, la penetrazione primaria della vite è stata osservata due volte a livello C e una volta a livello E, con successiva infiltrazione di cemento intra-articolari senza alcuna rilevanza clinica. Il mezzo di contrasto è stato iniettato sotto controllo fluoroscopico prima dell'applicazione dell'incremento di cemento su ciascuna vite. Tuttavia, è necessario eseguire e valutare più attentamente diverse proiezioni radiografiche in diverse posizioni del braccio per escludere qualsiasi penetrazione primaria della vite prima dell'applicazione del cemento. Inoltre, il rinforzo di cemento delle viti a livello C (configurazione divergente della vite) deve essere evitato a causa del rischio maggiore di penetrazione della vite principale e successiva infiltrazione di cemento. L'infiltrazione della punta della vite con cemento non è raccomandata nei pazienti con fratture della testa omerale a causa dell'elevato potenziale di infiltrazione intra-articolare osservato in questo tipo di frattura (osservato in 2 pazienti).
VI. Conclusione.
Nel trattamento delle fratture PHF con placche ad angolo stabilizzato e cemento PMMA, l'aumento della punta della vite di cemento è una tecnica chirurgica affidabile che migliora la fissazione dell'impianto all'osso, con conseguente basso tasso di dislocazione secondaria del 4,2% nei pazienti osteoporotici. Rispetto alla letteratura esistente, è stata osservata una maggiore incidenza di necrosi avascolare (AVN), principalmente nelle fratture gravi, e questo deve essere tenuto in considerazione. Prima dell'applicazione del cemento, è necessario escludere accuratamente qualsiasi infiltrazione di cemento intra-articolare mediante somministrazione di mezzo di contrasto. A causa dell'elevato rischio di infiltrazione di cemento intra-articolare nelle fratture della testa omerale, si sconsiglia l'aumento della punta della vite di cemento in questa frattura.
Data di pubblicazione: 06-08-2024
