Le fratture di caviglia sono tra i tipi di frattura più comuni nella pratica clinica. Ad eccezione di alcune lesioni rotazionali di grado I/II e di abduzione, la maggior parte delle fratture di caviglia solitamente coinvolge il malleolo laterale. Le fratture del malleolo laterale di tipo Weber A/B in genere provocano una sindesmosi tibio-peroneale distale stabile e possono ottenere una buona riduzione con visualizzazione diretta da distale a prossimale. Al contrario, le fratture del malleolo laterale di tipo C comportano instabilità del malleolo laterale lungo tre assi a causa di una lesione tibio-peroneale distale, che può portare a sei tipi di dislocazione: accorciamento/allungamento, allargamento/restringimento dello spazio tibio-peroneale distale, dislocazione antero-posteriore sul piano sagittale, inclinazione mediale/laterale sul piano coronale, dislocazione rotazionale e combinazioni di questi cinque tipi di lesione.
Numerosi studi precedenti hanno dimostrato che l'accorciamento/allungamento può essere valutato valutando, tra gli altri, il segno di Dime, la linea di Stenton e l'angolo di gap tibiale. Lo spostamento sui piani coronale e sagittale può essere ben valutato utilizzando proiezioni fluoroscopiche frontali e laterali; tuttavia, lo spostamento rotazionale è il più difficile da valutare intraoperatoriamente.
La difficoltà nel valutare lo spostamento rotazionale è particolarmente evidente nella riduzione del perone durante l'inserimento della vite tibio-peroneale distale. La maggior parte della letteratura indica che, dopo l'inserimento della vite tibio-peroneale distale, si verifica una riduzione inadeguata nel 25%-50% dei casi, con conseguente vizio di consolidazione e fissazione delle deformità del perone. Alcuni studiosi hanno proposto l'utilizzo di valutazioni TC intraoperatorie di routine, ma questa può essere difficile da implementare nella pratica. Per affrontare questo problema, nel 2019, il team del Professor Zhang Shimin dell'Ospedale Yangpu affiliato all'Università di Tongji ha pubblicato un articolo sulla rivista ortopedica internazionale *Injury*, proponendo una tecnica per valutare se la rotazione laterale del malleolo sia stata corretta mediante radiografia intraoperatoria. La letteratura riporta una significativa efficacia clinica di questo metodo.
La base teorica di questo metodo è che nella visione fluoroscopica della caviglia, la corteccia della parete laterale della fossa malleolare laterale mostra un'ombra chiara, verticale e densa, parallela alle cortecce mediale e laterale del malleolo laterale e situata tra il centro e il terzo esterno della linea che collega le cortecce mediale e laterale del malleolo laterale.
Illustrazione della proiezione fluoroscopica della caviglia che mostra la relazione posizionale tra la corteccia della parete laterale della fossa malleolare laterale (linea b) e le cortecce mediale e laterale del malleolo laterale (linee a e c). Tipicamente, la linea b si trova sulla linea di un terzo esterna, tra le linee a e c.
La posizione normale del malleolo laterale, la rotazione esterna e la rotazione interna possono produrre diversi aspetti dell'immagine nella vista fluoroscopica:
- Malleolo laterale ruotato in posizione normale**: contorno normale del malleolo laterale con un'ombra corticale sulla parete laterale della fossa malleolare laterale, posizionata sulla linea esterna di un terzo delle cortecce mediale e laterale del malleolo laterale.
- Deformità da rotazione esterna del malleolo laterale**: il contorno del malleolo laterale appare "a foglia netta", l'ombra corticale sulla fossa malleolare laterale scompare, lo spazio tibiofibulare distale si restringe, la linea di Shenton diventa discontinua e dispersa.
- Deformità da rotazione interna del malleolo laterale**: il contorno del malleolo laterale appare "a forma di cucchiaio", l'ombra corticale sulla fossa malleolare laterale scompare e lo spazio tibio-fibulare distale si allarga.
Il team ha incluso 56 pazienti con fratture malleolari laterali di tipo C associate a lesioni della sindesmosi tibio-fibulare distale e ha utilizzato il metodo di valutazione sopra menzionato. Le TC postoperatorie hanno mostrato che 44 pazienti hanno ottenuto una riduzione anatomica senza deformità rotazionali, mentre 12 pazienti hanno manifestato una lieve deformità rotazionale (inferiore a 5°), con 7 casi di rotazione interna e 5 casi di rotazione esterna. Non si sono verificati casi di deformità di rotazione esterna moderate (5-10°) o gravi (superiori a 10°).
Studi precedenti hanno indicato che la valutazione della riduzione della frattura malleolare laterale può essere basata sui tre principali parametri di Weber: equidistanza parallela tra le superfici articolari tibiale e talare, continuità della linea di Shenton e segno di Dime.
La riduzione inadeguata del malleolo laterale è un problema molto comune nella pratica clinica. Pur prestando la dovuta attenzione al ripristino della lunghezza, altrettanto importante dovrebbe essere la correzione della rotazione. Essendo un'articolazione in carico, qualsiasi riduzione inadeguata della caviglia può avere effetti catastrofici sulla sua funzionalità. Si ritiene che la tecnica fluoroscopica intraoperatoria proposta dal Professor Zhang Shimin possa contribuire a ottenere una riduzione precisa delle fratture malleolari laterali di tipo C. Questa tecnica rappresenta un valido riferimento per i medici di prima linea.
Data di pubblicazione: 06-05-2024
