Le fratture della caviglia sono uno dei tipi di fratture più comuni nella pratica clinica. Ad eccezione di alcune lesioni rotazionali di grado I/II e di abduzione, la maggior parte delle fratture della caviglia di solito coinvolge il malleolo laterale. Le fratture del malleolo laterale di tipo Weber A/B tipicamente determinano una sindesmosi tibioperoneale distale stabile e possono ottenere una buona riduzione con la visualizzazione diretta da distale a prossimale. Al contrario, le fratture del malleolo laterale di tipo C comportano instabilità nel malleolo laterale su tre assi a causa di una lesione tibioperoneale distale, che può portare a sei tipi di spostamento: accorciamento/allungamento, allargamento/restringimento dello spazio tibioperoneale distale, spostamento anteriore/posteriore nel piano sagittale, inclinazione mediale/laterale nel piano coronale, spostamento rotazionale e combinazioni di questi cinque tipi di lesioni.
Numerosi studi precedenti hanno dimostrato che l’accorciamento/allungamento può essere valutato valutando, tra gli altri, il segno di Dime, la linea di Stenton e l’angolo di gap tibiale. Lo spostamento nei piani coronale e sagittale può essere ben valutato utilizzando viste fluoroscopiche frontali e laterali; tuttavia, lo spostamento rotatorio è il più difficile da valutare intraoperatoriamente.
La difficoltà nel valutare lo spostamento rotazionale è particolarmente evidente nella riduzione del perone durante l'inserimento della vite tibioperoneale distale. La maggior parte della letteratura indica che dopo l'inserimento della vite tibioperoneale distale, si verifica una scarsa riduzione del 25%-50%, con conseguente malunione e fissazione delle deformità peroneali. Alcuni studiosi hanno proposto di utilizzare valutazioni TC intraoperatorie di routine, ma ciò può essere difficile da implementare nella pratica. Per affrontare questo problema, nel 2019, il team del professor Zhang Shimin dell'ospedale Yangpu affiliato all'Università di Tongji ha pubblicato un articolo sulla rivista ortopedica internazionale *Injury*, proponendo una tecnica per valutare se la rotazione laterale del malleolo è stata corretta utilizzando i raggi X intraoperatori. La letteratura riporta una significativa efficacia clinica di questo metodo.
La base teorica di questo metodo è che nella visione fluoroscopica della caviglia, la corteccia della parete laterale della fossa malleolare laterale mostra un'ombra chiara, verticale, densa, parallela alle cortecce mediale e laterale del malleolo laterale, e situata a livello terzo medio-esterno della linea che collega la corteccia mediale e laterale del malleolo laterale.
Illustrazione della vista fluoroscopica della caviglia che mostra la relazione posizionale tra la corteccia della parete laterale della fossa malleolare laterale (linea b) e le cortecce mediale e laterale del malleolo laterale (linee a e c). Tipicamente, la linea b si trova sul terzo della linea esterna tra le linee a e c.
La posizione normale del malleolo laterale, della rotazione esterna e della rotazione interna può produrre diversi aspetti dell'imaging nella vista fluoroscopica:
- Malleolo laterale ruotato in posizione normale**: un contorno normale del malleolo laterale con un'ombra corticale sulla parete laterale della fossa malleolare laterale, posizionato sulla linea esterna di un terzo delle cortecce mediale e laterale del malleolo laterale.
-Deformità in rotazione esterna del malleolo laterale**: il contorno del malleolo laterale appare "a foglie taglienti", scompare l'ombra corticale sulla fossa malleolare laterale, lo spazio tibioperoneale distale si restringe, la linea di Shenton diventa discontinua e dispersa.
-Deformità in rotazione interna del malleolo laterale**: il contorno del malleolo laterale appare "a forma di cucchiaio", l'ombra corticale sulla fossa malleolare laterale scompare e lo spazio tibioperoneale distale si allarga.
Il team ha incluso 56 pazienti con fratture malleolari laterali di tipo C combinate con lesioni da sindesmosi tibioperoneale distale e ha utilizzato il metodo di valutazione sopra menzionato. I riesami TC postoperatori hanno mostrato che 44 pazienti hanno ottenuto una riduzione anatomica senza deformità rotazionali, mentre 12 pazienti hanno presentato una lieve deformità rotazionale (meno di 5°), con 7 casi di rotazione interna e 5 casi di rotazione esterna. Non si è verificato alcun caso di deformità in rotazione esterna moderata (5-10°) o grave (maggiore di 10°).
Studi precedenti hanno indicato che la valutazione della riduzione della frattura del malleolo laterale può essere basata sui tre principali parametri di Weber: equidistanza parallela tra le superfici articolari tibiale e astragalica, continuità della linea di Shenton e segno di Dime.
La scarsa riduzione del malleolo laterale è un problema molto comune nella pratica clinica. Mentre viene data la giusta attenzione al ripristino della lunghezza, altrettanto importanza dovrebbe essere data alla correzione della rotazione. Essendo un’articolazione portante, qualsiasi riduzione impropria della caviglia può avere effetti catastrofici sulla sua funzione. Si ritiene che la tecnica fluoroscopica intraoperatoria proposta dal professor Zhang Shimin possa aiutare a ottenere una riduzione precisa delle fratture malleolari laterali di tipo C. Questa tecnica costituisce un prezioso riferimento per i medici in prima linea.
Orario di pubblicazione: 06-maggio-2024
