Frattura trasversale con lieve o nessuna comminuzione: in caso di frattura dell'osso metacarpale (collo o diafisi), la frattura viene ripristinata mediante trazione manuale. La falange prossimale viene flessa al massimo per esporre la testa del metacarpo. Viene praticata un'incisione trasversale di 0,5-1 cm e il tendine estensore viene retratto longitudinalmente lungo la linea mediana. Sotto guida fluoroscopica, abbiamo inserito un filo guida da 1,0 mm lungo l'asse longitudinale del polso. La punta del filo guida è stata smussata per evitare la penetrazione corticale e facilitarne lo scorrimento all'interno del canale midollare. Dopo aver determinato fluoroscopicamente la posizione del filo guida, la placca ossea subcondrale è stata alesata utilizzando solo una punta cava. La lunghezza appropriata della vite è stata calcolata dalle immagini preoperatorie. Nella maggior parte delle fratture metacarpali, ad eccezione del quinto metacarpo, utilizziamo una vite di 3,0 mm di diametro. Abbiamo utilizzato viti cave senza testa AutoFIX (little Bone Innovations, Morrisville, PA). La lunghezza massima utilizzabile di una vite da 3,0 mm è di 40 mm. Questa lunghezza è inferiore alla lunghezza media dell'osso metacarpale (circa 6,0 cm), ma sufficientemente lunga da innestare le spire nel midollo e ottenere un fissaggio sicuro della vite. Il diametro della cavità midollare del quinto metacarpo è solitamente ampio, e in questo caso abbiamo utilizzato una vite da 4,0 mm con un diametro massimo di 50 mm. Al termine della procedura, ci assicuriamo che la spira caudale sia completamente affondata al di sotto della linea cartilaginea. Al contrario, è importante evitare di impiantare la protesi troppo in profondità, soprattutto in caso di fratture del collo.
Fig. 14 In A, la tipica frattura del collo non è comminuta e la testa richiede una profondità minima poiché la corteccia B sarà compressa
L'approccio chirurgico per una frattura trasversale della falange prossimale è stato simile (Fig. 15). Abbiamo praticato un'incisione trasversale di 0,5 cm alla testa della falange prossimale, flettendo al massimo l'articolazione interfalangea prossimale. I tendini sono stati separati e retratti longitudinalmente per esporre la testa della falange prossimale. Per la maggior parte delle fratture della falange prossimale, utilizziamo una vite da 2,5 mm, ma per le falangi più grandi utilizziamo una vite da 3,0 mm. La lunghezza massima della CHS da 2,5 mm attualmente utilizzata è di 30 mm. Prestiamo attenzione a non serrare eccessivamente le viti. Poiché le viti sono autoperforanti e autofilettanti, possono penetrare la base della falange con una resistenza minima. Una tecnica simile è stata utilizzata per le fratture della falange medio-falangea, con l'incisione che inizia dalla testa della falange medio-falangea per consentire il posizionamento retrogrado delle viti.
Fig. 15 Vista intraoperatoria di un caso di falange trasversa. A Un filo guida da 1 mm è stato inserito attraverso una piccola incisione trasversale lungo l'asse longitudinale della falange prossimale. B Il filo guida è stato posizionato per consentire la regolazione fine del riposizionamento e la correzione di eventuali rotazioni. C Un CHS da 2,5 mm è stato inserito e affondato nella testa. A causa della particolare forma delle falangi, la compressione può causare la separazione della corticale metacarpale. (Stesso paziente della Figura 8)
Fratture comminute: la compressione non supportata durante l'inserimento del CHS può portare all'accorciamento di metacarpi e falangi (Fig. 16). Pertanto, nonostante l'uso del CHS sia in linea di principio vietato in questi casi, abbiamo trovato una soluzione ai due scenari più comuni che affrontiamo.
FIGURA 16 AC Se la frattura non è supportata corticalmente, il serraggio delle viti provocherà il collasso della frattura nonostante la riduzione completa. D Esempi tipici tratti dalla serie degli autori corrispondenti a casi di accorciamento massimo (5 mm). La linea rossa corrisponde alla linea metacarpale.
Per le fratture sottometacarpali, utilizziamo una tecnica modificata basata sul concetto architettonico di rinforzo (ovvero, elementi strutturali utilizzati per supportare o rinforzare una struttura resistendo alla compressione longitudinale e quindi supportandola). Formando una forma a Y con due viti, la testa del metacarpo non collassa; abbiamo chiamato questo rinforzo a Y. Come nel metodo precedente, viene inserito un filo guida longitudinale da 1,0 mm con punta smussata. Mantenendo la lunghezza corretta del metacarpo, viene inserito un altro filo guida, ma angolato rispetto al primo, formando così una struttura triangolare. Entrambi i fili guida sono stati espansi utilizzando una fresa guidata per espandere il midollo. Per le viti assiali e oblique, utilizziamo solitamente viti rispettivamente di diametro 3,0 mm e 2,5 mm. La vite assiale viene inserita per prima fino a quando la filettatura caudale non è a livello della cartilagine. Viene quindi inserita una vite offset di lunghezza adeguata. Poiché nel canale midollare non c'è spazio sufficiente per due viti, la lunghezza delle viti oblique deve essere calcolata attentamente e le viti assiali devono essere fissate alle viti assiali solo dopo che queste siano sufficientemente affondate nella testa metacarpale per garantire un'adeguata stabilità senza sporgenza della vite. La prima vite viene quindi fatta avanzare fino a completa affondamento. Ciò evita l'accorciamento assiale del metacarpo e il collasso della testa, che può essere prevenuto con le viti oblique. Eseguiamo frequenti esami fluoroscopici per garantire che non si verifichi collasso e che le viti siano interbloccate all'interno del canale midollare (Fig. 17).
Figura 17 Tecnologia della staffa a Y AC
Quando la comminuzione ha interessato la corticale dorsale alla base della falange prossimale, abbiamo ideato un metodo modificato; lo abbiamo chiamato "rinforzo assiale" perché la vite agisce come una trave all'interno della falange. Dopo aver riposizionato la falange prossimale, il filo guida assiale è stato introdotto nel canale midollare il più dorsalmente possibile. Viene quindi inserito un CHS leggermente più corto della lunghezza totale della falange (2,5 o 3,0 mm) fino a quando la sua estremità anteriore incontra la placca subcondrale alla base della falange. A questo punto, le spire caudali della vite vengono bloccate nel canale midollare, fungendo così da supporto interno e rinforzando la base della falange. Sono necessari molteplici esami fluoroscopici per prevenire la penetrazione dell'articolazione (Figura 18). A seconda del tipo di frattura, potrebbero essere necessarie altre viti o combinazioni di dispositivi di fissazione interna (Figura 19).
Figura 19: Diversi metodi di fissazione in pazienti con lesioni da schiacciamento. Grave frattura sottometacarpale comminuta dell'anulare con lussazione composta della base del dito medio (freccia gialla che indica l'area della frattura comminuta). B È stata utilizzata una CHS standard da 3,0 mm dell'indice, una paracentesi da 3,0 mm del dito medio comminuto, un supporto a Y dell'anulare (e innesto in un'unica fase del difetto) e CHS da 4,0 mm del mignolo. F Sono stati utilizzati lembi liberi per la copertura dei tessuti molli. C Radiografie a 4 mesi. Il metacarpo del mignolo era guarito. Si sono formate alcune croste ossee in altre sedi, indicando una guarigione secondaria della frattura. D Un anno dopo l'incidente, il lembo è stato rimosso; sebbene asintomatico, è stata rimossa una vite dal metacarpo dell'anulare a causa di una sospetta penetrazione intra-articolare. Sono stati ottenuti buoni risultati (TAM ≥240°) in ciascun dito all'ultima visita. Dopo 18 mesi erano evidenti cambiamenti nell'articolazione metacarpofalangea del dito medio.
Fig. 20 A Frattura dell'indice con estensione intra-articolare (mostrata dalle frecce), che è stata convertita in una frattura più semplice mediante B fissazione temporanea della frattura articolare utilizzando un filo di Kirschner. C Ciò ha creato una base stabile in cui è stata inserita una vite longitudinale di supporto. D Dopo la fissazione, la struttura è stata giudicata stabile, consentendo un movimento attivo immediato. E, F Gamma di movimento a 3 settimane (frecce che indicano i punti di ingresso delle viti basali)
Fig. 21 Radiografie ortostatiche posteriori e laterali B del paziente A. Le tre fratture trasversali del paziente (nelle frecce) sono state trattate con viti cannulate da 2,5 mm. Non erano evidenti cambiamenti significativi nelle articolazioni interfalangee dopo 2 anni
Data di pubblicazione: 18 settembre 2024
