Attualmente, le fratture del radio distale vengono trattate con vari metodi, come la fissazione con gesso, la fissazione interna con incisione e riduzione, la fissazione esterna con bracket, ecc. Tra questi, la fissazione con placca palmare può ottenere risultati più soddisfacenti, ma alcuni studi riportano un tasso di complicanze che può raggiungere il 16%. Tuttavia, se la placca viene scelta correttamente, il tasso di complicanze può essere efficacemente ridotto. Viene presentata una breve panoramica delle tipologie, delle indicazioni e delle tecniche chirurgiche della fissazione con placca palmare per le fratture del radio distale.
I. Tipi di fratture del radio distale
Esistono diversi sistemi di classificazione delle fratture, tra cui la classificazione di Müller AO basata sull'anatomia e la classificazione di Femandez basata sul meccanismo di lesione. Tra questi, la classificazione eponimica combina i vantaggi delle classificazioni precedenti, copre i quattro tipi fondamentali di frattura e include le fratture di Maleon a 4 frammenti e le fratture di Chaffer, che possono costituire una buona guida per il lavoro clinico.
1. Classificazione di Müller AO - fratture intra-articolari parziali
La classificazione AO è adatta alle fratture del radio distale e le suddivide in tre tipi principali: fratture extra-articolari di tipo A, fratture intra-articolari parziali di tipo B e fratture articolari totali di tipo C. Ogni tipo è ulteriormente suddiviso in diverse combinazioni di sottogruppi in base alla gravità e alla complessità della frattura.
Tipo A: frattura extra-articolare
A1, frattura del femore ulnare, lesione del radio (A1.1, frattura del tronco ulnare; A1.2 frattura semplice della diafisi ulnare; A1.3, frattura comminuta della diafisi ulnare).
A2, Frattura del radio, semplice, con inserto (A2.1, radio senza inclinazione; A2.2, inclinazione dorsale del radio, ovvero frattura di Pouteau-Colles; A2.3, inclinazione palmare del radio, ovvero frattura di Goyrand-Smith).
A3, Frattura comminuta del radio (A3.1, accorciamento assiale del radio; A3.2 frammento cuneiforme del radio; A3.3, frattura comminuta del radio).
Tipo B: frattura articolare parziale
B1, frattura del radio, piano sagittale (B1.1, tipo semplice laterale; B1.2, tipo comminuta laterale; B1.3, tipo mediale).
B2, Frattura del bordo dorsale del radio, ovvero frattura di Barton (B2.1, tipo semplice; B2.2, frattura sagittale laterale combinata; B2.3, lussazione dorsale combinata del polso).
B3, Frattura del bordo metacarpale del radio, vale a dire frattura anti-Barton o frattura di tipo II di Goyrand-Smith (B3.1, regola femorale semplice, piccolo frammento; B3.2, frattura semplice, grande frammento; B3.3, frattura comminuta).
Tipo C: frattura articolare totale
C1, frattura radiale con tipo semplice delle superfici articolari e metafisarie (C1.1, frattura articolare mediale posteriore; C1.2, frattura sagittale della superficie articolare; C1.3, frattura della superficie coronale della superficie articolare).
C2, frattura del radio, faccetta articolare semplice, metafisi comminuta (C2.1, frattura sagittale della faccetta articolare; C2.2, frattura della faccetta coronale della faccetta articolare; C2.3, frattura articolare che si estende nel fusto radiale).
C3, frattura radiale, comminuta (C3.1, frattura semplice della metafisi; C3.2, frattura comminuta della metafisi; C3.3, frattura articolare estesa al fusto radiale).
2.Classificazione delle fratture del radio distale.
In base al meccanismo della lesione la classificazione Femandez può essere divisa in 5 tipologie:.
Le fratture di tipo I sono fratture metafisarie extra-articolari comminute, come le fratture di Colles (angolazione dorsale) o le fratture di Smith (angolazione metacarpale). La corticale di un osso si rompe sotto tensione e la corticale controlaterale risulta comminuta e inglobata.
Frattura
Le fratture di tipo III sono fratture intra-articolari, causate da stress da taglio. Queste fratture includono le fratture di Barton palmari, le fratture di Barton dorsali e le fratture del fusto radiale.
sforzo di taglio
Le fratture di tipo III sono fratture intra-articolari e inserzioni metafisarie causate da lesioni da compressione, tra cui fratture articolari complesse e fratture del pilone radiale.
Inserimento
La frattura di tipo IV è una frattura da avulsione dell'attacco legamentoso che si verifica durante la frattura-lussazione dell'articolazione radiale del carpo.
Frattura da avulsione I lussazione
La frattura di tipo V è causata da un trauma ad alta velocità che coinvolge molteplici forze esterne e lesioni estese. (Mista I, II, IIII, IV)
3.Tipizzazione eponimica
II. Trattamento delle fratture del radio distale con placca palmare
Indicazioni.
Per fratture extraarticolari conseguenti al fallimento della riduzione chiusa nelle seguenti condizioni.
Angolazione dorsale maggiore di 20°
Compressione dorsale maggiore di 5 mm
Accorciamento del radio distale maggiore di 3 mm
Spostamento del blocco di frattura distale maggiore di 2 mm
Per fratture intra-articolari con spostamento superiore a 2 mm
La maggior parte degli studiosi non raccomanda l'uso di placche metacarpali per lesioni ad alta energia, come gravi fratture comminute intra-articolari o grave perdita ossea, perché questi frammenti di frattura distali sono soggetti a necrosi avascolare e sono difficili da riposizionare anatomicamente.
Nei pazienti con frammenti di frattura multipli e scomposizione significativa con osteoporosi grave, l'applicazione di placche metacarpali non è efficace. Il supporto subcondrale delle fratture distali può essere problematico, ad esempio a causa della penetrazione della vite nella cavità articolare.
Tecnica chirurgica
La maggior parte dei chirurghi utilizza un approccio e una tecnica simili per fissare le fratture del radio distale con una placca palmare. Tuttavia, è necessaria una buona tecnica chirurgica per evitare efficacemente le complicanze postoperatorie; ad esempio, la riduzione può essere ottenuta liberando il blocco di frattura dalla compressione intrinseca e ripristinando la continuità dell'osso corticale. È possibile utilizzare una fissazione temporanea con 2-3 chiodi di Kirschner, ecc.
(I) Riposizionamento e postura preoperatoria
1. La trazione viene eseguita in direzione della diafisi radiale sotto fluoroscopia, con il pollice che preme il blocco di frattura prossimale verso il basso dal lato palmare e le altre dita che sollevano il blocco distale verso l'alto formando un angolo dal lato dorsale.
2. Posizione supina, con l'arto interessato su un tavolo manuale sotto fluoroscopia.
(II) Punti di accesso.
Per quanto riguarda il tipo di approccio da utilizzare, si consiglia l'approccio palmare esteso PCR (flessore radiale del carpo).
L'estremità distale dell'incisione cutanea inizia nella piega cutanea del polso e la sua lunghezza può essere determinata in base al tipo di frattura.
Il tendine flessore radiale del carpo e la sua guaina tendinea vengono incisi distalmente alle ossa carpali e il più vicino possibile al lato prossimale.
Tirando il tendine flessore radiale del carpo verso il lato ulnare si protegge il nervo mediano e il complesso del tendine flessore.
Lo spazio di Parona è esposto e il muscolo rotatore anteriore dell'ano è situato tra il flessore lungo delle dita (lato ulnare) e l'arteria radiale (lato radiale).
Incidere il lato radiale del muscolo rotatore anteriore dell'ano, tenendo presente che una porzione deve essere lasciata attaccata al radio per la successiva ricostruzione.
Tirando il muscolo rotatore anteriore dell'ano verso il lato ulnare si consente una migliore esposizione del corno ulnare sul lato palmare del radio.
L'approccio palmare espone il radio distale ed espone di fatto l'angolo ulnare.
Per le fratture complesse, si raccomanda di rilasciare lo stop brachioradiale distale, neutralizzando così la trazione sulla tuberosità radiale. A quel punto, è possibile incidere la guaina palmare del primo compartimento dorsale, esponendo così il blocco di frattura distale del radio e la tuberosità radiale, ruotando internamente il radio Yu per disimpegnarlo dal sito di frattura e quindi riposizionando il blocco di frattura intra-articolare utilizzando un chiodo di Kirschner. Per le fratture intra-articolari complesse, l'artroscopia può essere utilizzata per facilitare la riduzione, la valutazione e la messa a punto del blocco di frattura.
(III) Metodi di riduzione.
1. Utilizzare la leva d'osso come leva per il ripristino
2. L'assistente tira l'indice e il medio del paziente, che potranno essere riposizionati con relativa facilità.
3. Avvitare il perno di Kirschner dalla tuberosità radiale per la fissazione temporanea.
Una volta completato il riposizionamento, viene solitamente posizionata una placca palmare, che deve essere posizionata appena vicino al bacino, coprire l'eminenza ulnare e trovarsi prossimalmente al punto medio del radio. Se queste condizioni non vengono soddisfatte, se la placca non è delle dimensioni corrette o se il riposizionamento non è soddisfacente, la procedura non è ancora perfetta.
Molte complicazioni sono strettamente correlate alla posizione della placca. Se la placca viene posizionata troppo sul lato radiale, è probabile che si verifichino complicazioni a carico del flessore dell'alluce valgo; se la placca viene posizionata troppo vicino alla linea di demarcazione, il flessore profondo del dito potrebbe essere a rischio. Una deformità dislocata della frattura che si sposta sul lato palmare può facilmente causare la protrusione della placca sul lato palmare e il contatto diretto con il tendine flessore, con conseguente tendinite o addirittura rottura.
Nei pazienti osteoporotici, si raccomanda di posizionare la placca il più vicino possibile alla linea di demarcazione, ma non attraverso di essa. La fissazione subcondrale può essere ottenuta utilizzando chiodi di Kirschner il più vicino possibile all'ulna, e chiodi di Kirschner e viti di bloccaggio affiancati sono efficaci nell'evitare la ridislocazione della frattura.
Una volta posizionata correttamente la placca, l'estremità prossimale viene fissata con una vite e l'estremità distale viene fissata temporaneamente con chiodi di Kirschner nel foro più ulnare. Sono state eseguite ortopantomografie fluoroscopiche intraoperatorie, proiezioni laterali e radiografie laterali con elevazione del polso di 30° per determinare la riduzione della frattura e la posizione della fissazione interna.
Se la placca è posizionata in modo soddisfacente, ma il perno di Kirschner è intra-articolare, ciò comporterà un recupero inadeguato dell'inclinazione palmare, che può essere risolto riposizionando la placca utilizzando la "tecnica di fissazione della frattura distale" (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, due perni di Kirschner per la fissazione temporanea, notare che l'inclinazione metacarpale e le superfici articolari non sono sufficientemente ripristinate in questo punto;
b, Un perno di Kirschner per la fissazione temporanea della placca; notare che il radio distale viene fissato in questo punto (tecnica di fissazione del blocco della frattura distale) e la porzione prossimale della placca viene tirata verso lo stelo radiale per ripristinare l'angolo di inclinazione palmare.
C, Regolazione fine artroscopica delle superfici articolari, posizionamento di viti/perni di bloccaggio distali e ripristino e fissazione finali del radio prossimale.
In caso di fratture concomitanti dorsali e ulnari (Die Punch ulnare/dorsale), che non possono essere adeguatamente riposizionate mediante sutura, possono essere utilizzate le tre tecniche seguenti.
Il radio prossimale viene ruotato anteriormente rispetto al sito di frattura e il blocco di frattura della fossa semilunare viene spinto verso l'osso carpale tramite un approccio di allungamento mediante PCR; viene praticata una piccola incisione dorsalmente al 4° e 5° compartimento per esporre il blocco di frattura, che viene fissato con viti nel forame più ulnare della placca. La fissazione percutanea chiusa o mininvasiva è stata eseguita con assistenza artroscopica.
Dopo un riposizionamento soddisfacente e il corretto posizionamento della placca, la fissazione finale risulta più semplice e il riposizionamento anatomico può essere ottenuto se il perno del nucleo ulnare prossimale è posizionato correttamente e non ci sono viti nella cavità articolare (Figura 2).
(iv) Esperienza nella selezione delle viti.
La lunghezza delle viti può essere difficile da misurare con precisione a causa della grave compressione dell'osso corticale dorsale. Viti troppo lunghe possono causare agitazione del tendine e troppo corte per supportare la fissazione del blocco di frattura dorsale. Per questo motivo, gli autori raccomandano l'uso di chiodi di bloccaggio filettati e chiodi di bloccaggio multiassiali nella tuberosità radiale e nella maggior parte del forame ulnare, e l'uso di viti di bloccaggio a stelo leggero nelle posizioni rimanenti. L'uso di una testa smussa evita l'agitazione del tendine anche se filettata dorsalmente. Per la fissazione con placca di bloccaggio prossimale, è possibile utilizzare due viti di bloccaggio + una vite comune (inserita attraverso un'ellisse).
Il Dott. Kiyohito, dalla Francia, ha presentato la sua esperienza nell'utilizzo di placche palmari mini-invasive per le fratture del radio distale, dove l'incisione chirurgica è stata ridotta a un solo centimetro, il che è controintuitivo. Questo metodo è indicato principalmente per le fratture del radio distale relativamente stabili e le sue indicazioni chirurgiche sono per le fratture extra-articolari delle frazioni AO di tipo A2 e A3 e per le fratture intra-articolari di tipo C1 e C2, ma non è adatto per le fratture di C1 e C2 associate al collasso della massa ossea intra-articolare. Il metodo non è adatto nemmeno per le fratture di tipo B. Gli autori sottolineano inoltre che, se con questo metodo non si riesce a ottenere una buona riduzione e fissazione, è necessario passare al metodo di incisione tradizionale e non limitarsi alla piccola incisione mini-invasiva.
Data di pubblicazione: 26 giugno 2024
