Attualmente, le fratture del raggio distale sono trattate in vari modi, come fissazione in gesso, incisione e fissazione interna di riduzione, staffa di fissazione esterna, ecc. Tra questi, la fissazione della piastra palmare può ottenere risultati più soddisfacenti, ma alcune letterature riportano che il suo tasso di complicazione è fino al 16%. Tuttavia, se la piastra è correttamente selezionata, la velocità di complicanza può essere effettivamente ridotta. Viene presentata una breve panoramica dei tipi, delle indicazioni e delle tecniche chirurgiche della placcatura palmar per fratture del raggio distale.
I.tipi di fratture del raggio distale
Esistono diversi sistemi di classificazione per le fratture, tra cui la classificazione AO Müller basata sull'anatomia e la classificazione Femandez basata sul meccanismo di lesione. Tra questi, la classificazione omonimica combina i vantaggi delle classificazioni precedenti, copre i quattro tipi di base di fratture e include fratture Maleon in 4 parti e fratture della chiacchierata, che possono essere una buona guida per il lavoro clinico.
1. Müller AO Classificazione - fratture intra -articolari parziali
La classificazione AO è adatta alle fratture del raggio distale e le divide in tre tipi principali: tipo A-articolare, di tipo B, fratture parziali di tipo C di tipo C. Ogni tipo è ulteriormente diviso in diverse combinazioni di sottogruppi in base alla gravità e alla complessità della frattura.
Tipo A: frattura extra-articolare
A1, frattura femorale ulnare, raggio come lesione (A1.1, frattura dello stelo ulnare; A1.2 Frattura semplice della diafisi ulnare; A1.3, frattura confusa della diafisi ulnare).
A2, frattura del raggio, semplice, con inserto (a2.1, raggio senza inclinazione; a2.2, inclinazione dorsale di raggio, cioè frattura delle colzze Pouteau; a2.3, inclinazione palmar di raggio, cioè, frattura del smith goyrand).
A3, frattura del raggio, sterzata (A3.1, accorciamento assiale del raggio; A3.2 frammento a forma di cuneo del raggio; A3.3, frattura comminuta del raggio).
Tipo B: frattura articolare parziale
B1, Frattura del raggio, piano sagittale (B1.1, tipo semplice laterale; B1.2, tipo di commutazione laterale; B1.3, tipo mediale).
B2, frattura del bordo dorsale del raggio, cioè frattura di Barton (B2.1, tipo semplice; B2.2, frattura sagittale laterale combinata; B2.3, dislocazione dorsale combinata del polso).
B3, frattura del bordo metacarpale del raggio, cioè una frattura anti-barton o una frattura di tipo II di tipo-smith (B3.1, semplice dominio femorale, piccolo frammento; B3.2, frattura semplice, frammento di grandi dimensioni; B3.3, frattura commottata).
Tipo C: frattura articolare totale
C1, frattura radiale con semplice tipo di superfici articolari e metafisarie (C1.1, frattura articolare mediale posteriore; C1.2, frattura sagittale della superficie articolare; C1.3, frattura della superficie coronale della superficie articolare).
C2, frattura del raggio, semplice sfaccettatura articolare, metafisi comminuta (C2.1, frattura sagittale di sfaccettatura articolare; C2.2, Fratura di sfaccettatura coronale di sfaccettatura articolare; C2.3, frattura articolare che si estende nello stelo radiale).
C3, frattura radiale, sterzata (C3.1, semplice frattura della metafisi; C3.2, frattura comminuta di metafisi; C3.3, frattura articolare che si estende allo stelo radiale).
2. Classificazione delle fratture del raggio distale.
Secondo il meccanismo della lesione, la classificazione Femandez può essere divisa in 5 tipi:.
Le fratture di tipo I sono fratture extra-articolari comnutate come fratture di Colles (angolazione dorsale) o fratture di Smith (angolazione metacarpale). La corteccia di un osso si interrompe sotto tensione e la corteccia controlaterale viene montata e incorporata.
Frattura
Le fratture di tipo III sono fratture intra-articolari, causate da stress da taglio. Queste fratture includono fratture di Palmar Barton, fratture dorsali di Barton e fratture dello stelo radiale.
Stress da taglio
Le fratture di tipo III sono fratture intra-articolari e inserimenti metafisari causati da lesioni di compressione, tra cui fratture articolari complesse e fratture del pilone radiale.
Inserimento
La frattura di tipo IV è una frattura di avulsione dell'attaccamento legamentoso che si verifica durante la dislocazione della frattura dell'articolazione carpale radiale.
Frattura dell'avulsion I Dislocation
La frattura di tipo V deriva da una lesione ad alta velocità che coinvolge più forze esterne e lesioni estese. (Misto I, II, iiii, iv)
3. Digitazione eponmica
II. Trattamento di fratture del raggio distale con placcatura palmar
Indicazioni.
Per fratture extra-articolari a seguito di fallimento della riduzione chiusa nelle seguenti condizioni.
Angolazione dorsale maggiore di 20 °
Compressione dorsale maggiore di 5 mm
Accorciamento del raggio distale maggiore di 3 mm
Spostamento del blocco di frattura distale maggiore di 2 mm
Per fratture intra-articolari superiori allo spostamento di 2 mm
La maggior parte degli studiosi non raccomanda l'uso di piastre metacarpali per lesioni ad alta energia, come gravi fratture commestanti intra-articolari o gravi perdite ossee, poiché questi frammenti di frattura distale sono soggetti a necrosi avascolare e sono difficili da riposizionare anatomicamente.
Nei pazienti con frammenti di frattura multipla e uno spostamento significativo con osteoporosi grave, la placcatura metacarpale non è efficace. Il supporto subcondrale delle fratture distali può essere problematico, come la penetrazione della vite nella cavità articolare.
Tecnica chirurgica
La maggior parte dei chirurghi utilizza un approccio e una tecnica simili per fissare fratture del raggio distale con una piastra palmare. Tuttavia, è necessaria una buona tecnica chirurgica per evitare efficacemente complicanze postoperatorie, ad esempio, la riduzione può essere ottenuta rilasciando il blocco di frattura dalla compressione incorporata e ripristinando la continuità dell'osso corticale. È possibile utilizzare una fissazione temporanea con 2-3 perni Kirschner, ecc.
(I) Riposizionamento preoperatorio e postura
1. La trazione viene eseguita nella direzione dell'albero radiale sotto fluoroscopia, con il pollice che preme il blocco di frattura prossimale verso il basso dal lato palmare e le altre dita che sollevano il blocco distale ad angolo dal lato dorsale.
2. Posizione supina, con l'arto interessato su una tavola a mano sotto fluoroscopia.
(Ii) Punti di accesso.
Per il tipo di approccio da utilizzare, si consiglia l'approccio palmare esteso PCR (flessore carpale).
L'estremità distale dell'incisione cutanea inizia nella piega della pelle del polso e la sua lunghezza può essere determinata in base al tipo di frattura.
Il tendine radiale radiale del flessore radiale e la sua guaina del tendine sono incise, distale rispetto alle ossa carpale e prossimale il più vicino possibile al lato prossimale.
Tirare il tendine del flessore carpale radiale sul lato ulnare protegge il complesso del nervo mediano e del tendine del flessore.
Lo spazio di Parona è esposto e il muscolo ANI del rotatore anteriore si trova tra il flessore digitorum longus (lato ulnare) e l'arteria radiale (lato radiale).
Incise il lato radiale del muscolo ANI del rotatore anteriore, rilevando che una porzione dovrebbe essere lasciata attaccata al raggio per una successiva ricostruzione.
Tirare il muscolo ANI del rotatore anteriore sul lato ulnare consente un'esposizione più adeguata del corno ulnare sul lato palmare del raggio.
L'approccio palmare espone il raggio distale ed espone efficacemente l'angolo ulnare.
Per tipi di frattura complessi, si raccomanda di poter essere rilasciato l'arresto di brachioradialis distale, che può neutralizzare la sua trazione sulla tuberosità radiale, a quel punto la guaina palmare del primo compartimento dorsale può essere inciso dal frattura del frattere distale e si può ripristinare il frattura distale radiale e radiale tuberosità radiale Blocco di frattura usando un perno Kirschner. Per fratture intra-articolari complesse, l'artroscopia può essere utilizzata per aiutare nella riduzione, nella valutazione e nella messa a punto del blocco di frattura.
(Iii) Metodi di riduzione.
1. Utilizzare la lettina ossea come una leva per il ripristino
2. L'assistente tira l'indice del paziente e le dita medie, che saranno relativamente facili da ripristinare.
3. Avvitare il perno Kirschner dalla tuberosità radiale per la fissazione temporanea.
Dopo che il riposizionamento è completo, una piastra palmar viene posizionata abitualmente, che deve essere vicina allo spartiacque, deve coprire l'eminenza ulnare e deve essere prossimale al punto medio dello stelo radiale. Se queste condizioni non sono soddisfatte, se la piastra non è delle dimensioni giuste o se il riposizionamento è insoddisfacente, la procedura non è ancora perfetta.
Molte complicanze sono fortemente correlate alla posizione della piastra. Se la piastra è posizionata troppo al lato radiale, è probabile che si verifichino complicanze relative al flessore della BUNION; Se la piastra è posizionata troppo vicino alla linea dello spartiacque, il flessore profondo del dito può essere a rischio. La deformità spostata del riposizionamento della frattura sul lato palmare può facilmente far sì che la piastra sporga al lato palmare e entrasse a diretto contatto con il tendine del flessore, portando infine alla tendinite o addirittura alla rottura.
Nei pazienti osteoporotici, si raccomanda che la piastra sia posizionata il più vicino possibile alla linea dello spartiacque, ma non attraverso di essa. La fissazione subcondrale può essere ottenuta utilizzando i perni Kirschner più vicini all'ULNA e i perni Kirschner side-by-by-by-side sono efficaci per evitare la riduzione della frattura.
Una volta posizionata correttamente la piastra, l'estremità prossimale è fissata con una vite e l'estremità distale della piastra viene temporaneamente fissata con perni Kirschner nel foro più ulnare. Sono stati presi ortopantomogrammi fluoroscopici intraoperatori, viste laterali e film laterali con elevazione del polso a 30 ° per determinare la riduzione della frattura e la posizione della fissazione interna.
Se la piastra è posizionata in modo soddisfacente, ma il perno Kirschner è intra-articolare, ciò comporterà un recupero inadeguato dell'inclinazione palmare, che può essere risolta ripristinando la piastra usando la "tecnica di fissazione della frattura distale" (Fig. 2, b).
Figura 2.
A, due perni Kirschner per la fissazione temporanea, si noti che a questo punto l'inclinazione metacarpale e le superfici articolari non sono sufficientemente ripristinate;
B, un perno Kirschner per la fissazione della piastra temporanea, si noti che il raggio distale è fissato in questo punto (tecnica di fissazione del blocco di frattura distale) e la porzione prossimale della piastra viene tirata verso lo stelo radiale per ripristinare l'angolo di inclinazione di Palmar.
C, messa a punto artroscopico delle superfici articolari, posizionamento di viti/pin di bloccaggio distale e ripristino e fissazione finale del raggio prossimale.
Nel caso di fratture concomitanti dorsali e ulnari (punzone da dado ulnare/dorsale), che non possono essere adeguatamente ripristinate in chiusura, è possibile utilizzare le seguenti tre tecniche.
Il raggio prossimale viene ruotato anteriormente lontano dal sito di frattura e il blocco di frattura della fossa lunare viene spinto verso l'osso carpale attraverso un approccio di allungamento della PCR; Una piccola incisione viene resa dorsale al 4 ° e 5 ° compartimenti per esporre il blocco di frattura ed è fissata a vite nel forame più ulnare della piastra. La fissazione percutanea o minimamente invasiva chiusa è stata eseguita con assistenza artroscopica.
Dopo un riposizionamento soddisfacente e il corretto posizionamento della piastra, la fissazione finale è più semplice e si può ottenere un riposizionamento anatomico se il perno del kernel ulnare prossimale è posizionato correttamente e nessuna vite è nella cavità articolare (Figura 2).
(iv) Esperienza di selezione delle viti.
La lunghezza delle viti può essere difficile da misurare accuratamente a causa della grave cotta ossea corticale dorsale. Le viti che sono troppo lunghe possono portare all'agitazione del tendine e troppo breve per supportare la fissazione del blocco di frattura dorsale. Per questo motivo gli autori raccomandano l'uso di chiodi di bloccaggio filettati e chiodi di bloccaggio multiassiale nella tuberosità radiale e nella maggior parte del forame ulnare e l'uso di viti di bloccaggio a gambo delle luce nelle posizioni rimanenti. L'uso di una testa schietta evita l'agitazione del tendine anche se è filettata dorsalmente. Per la fissazione della piastra di interblocco prossimale, è possibile utilizzare due viti di interblocco + una vite comune (posizionata attraverso un'ellisse) per la fissazione.
Il dott. Kiyohito dalla Francia ha presentato la loro esperienza di utilizzo di piastre di bloccaggio Palmar minimamente invasive per fratture del raggio distale, in cui la loro incisione chirurgica è stata ridotta a 1 cm estremo, che è controintuitivo. Questo metodo è indicato principalmente per fratture di raggio distale relativamente stabili e le sue indicazioni chirurgiche sono per fratture extra-articolari di frazioni AO di tipi A2 e A3 e fratture intra-articolari dei tipi C1 e C2, ma non è adatto per le fratture C1 e C2 combinate con la massa bone-articolare. Il metodo non è inoltre adatto alle fratture di tipo B. Gli autori sottolineano anche che se non è possibile ottenere una buona riduzione e fissazione con questo metodo, è necessario passare al metodo di incisione tradizionale e non attenersi alla piccola incisione minimamente invasiva.
Tempo post: 26-2024 giugno
