L'infezione è una delle complicazioni più gravi dopo la sostituzione dell'articolazione artificiale, che non solo porta a pazienti più colpi chirurgici ai pazienti, ma consuma anche enormi risorse mediche. Negli ultimi 10 anni, il tasso di infezione dopo la sostituzione dell'articolazione artificiale è diminuito in modo significativo, ma l'attuale tasso di crescita dei pazienti sottoposti a sostituzione artificiale articolare ha superato di gran lunga il tasso di riduzione del tasso di infezione, quindi il problema dell'infezione postoperatoria non dovrebbe essere ignorato.
I. Cause di morbilità
Le infezioni da sostituzione articolare post-artificiale dovrebbero essere considerate infezioni acquisite in ospedale con organismi causali resistenti ai farmaci. Il più comune è lo Staphylococcus, che rappresenta il 70% all'80%, sono comuni anche bacilli Gram-negativi, anaerobi e non A di gruppo non A.
II patogenesi
Le infezioni sono divise in due categorie: una è infezione precoce e l'altra è l'infezione tardiva o chiamata infezione da un insorgenza tardiva. Le infezioni precoci sono causate dall'ingresso diretto di batteri nell'articolazione durante l'intervento chirurgico e sono comunemente stafilococco epidermidis. Le infezioni a esordio tardivo sono causate dalla trasmissione di origine nel sangue e sono spesso lo stafilococco aureus. Le articolazioni che sono state gestite hanno maggiori probabilità di essere infettati. Ad esempio, esiste un tasso di infezione del 10% nei casi di revisione dopo la sostituzione artificiale dell'articolazione e il tasso di infezione è anche più elevato nelle persone che hanno avuto la sostituzione articolare dell'artrite reumatoide.
La maggior parte delle infezioni si verificano entro pochi mesi dopo l'operazione, la prima può apparire nelle prime due settimane dopo l'operazione, ma anche fino a pochi anni prima dell'emergere delle prime manifestazioni principali di gonfiore articolare acuto, dolore e febbre, i sintomi della febbre devono essere differenziati da altre complicanze, come la polmonite postoperatoria, le infezioni del tratto urinario e così via.
Nel caso di infezione precoce, la temperatura corporea non solo non si riprende, ma aumenta tre giorni dopo l'intervento chirurgico. Il dolore articolare non solo non si riduce gradualmente, ma si aggrava gradualmente e c'è un dolore palpitante a riposo. Vi è anormale trasudazione o secrezione dall'incisione. Questo dovrebbe essere attentamente esaminato e la febbre non dovrebbe essere facilmente attribuita alle infezioni postoperatorie in altre parti del corpo come i polmoni o il tratto urinario. È anche importante non semplicemente respingere il trasudo incisivo come il solito trasudazione comune come la liquefazione dei grassi. È anche importante identificare se l'infezione si trova nei tessuti superficiali o in profondità attorno alla protesi.
Nei pazienti con infezioni avanzate, la maggior parte dei quali ha lasciato l'ospedale, il gonfiore delle articolazioni, il dolore e la febbre potrebbero non essere gravi. La metà dei pazienti potrebbe non avere febbre. Lo stafilococco epidermidis può causare un'infezione indolore con un aumento della conta dei globuli bianchi solo nel 10% dei pazienti. L'elevata sedimentazione del sangue è più comune ma di nuovo non specifica. Il dolore è talvolta diagnosticato erroneamente come allentamento protesico, quest'ultimo essendo dolore associato al movimento che dovrebbe essere alleviato dal riposo e dolore infiammatorio che non è alleviato dal riposo. Tuttavia, è stato suggerito che la principale causa di allentamento della protesi è ritardata l'infezione cronica.
Iii. Diagnosi
1. Esame ematologico:
Includere principalmente la conteggio dei globuli bianchi più la classificazione, l'interleuchina 6 (IL-6), la proteina C-reattiva (CRP) e il tasso di sedimentazione degli eritrociti (ESR). I vantaggi dell'esame ematologico sono semplici e facili da realizzare e i risultati possono essere ottenuti rapidamente; ESR e CRP hanno una bassa specificità; L'IL-6 ha un grande valore nel determinare l'infezione periprostetica nel primo periodo postoperatorio.
2. IMAGING ESAME:
Film a raggi X: né sensibile né specifico per la diagnosi di infezione.
Film a raggi X di infezione da sostituzione del ginocchio
Artrografia: la principale prestazione rappresentativa nella diagnosi di infezione è il deflusso di liquido e ascesso sinoviale.
CT: visualizzazione di versamento articolare, tratti del seno, ascessi di tessuto molle, erosione ossea, riassorbimento osseo periprostetico.
MRI: altamente sensibile per la diagnosi precoce del fluido articolare e degli ascessi, non ampiamente utilizzati nella diagnosi di infezioni periprostetiche.
Ultrasuoni: accumulo di fluidi.
3. Medicina nucleare
La scansione ossea di Technetium-99 ha una sensibilità del 33% e una specificità dell'86% per la diagnosi di infezioni periprostetiche dopo l'artroplastica e Indio-11 etichetta la scansione dei leucociti è più preziosa per la diagnosi di infezioni periprostetiche, con una sensibilità del 77% e una specifica dell'86%. Quando le due scansioni vengono utilizzate insieme per l'esame delle infezioni periprostesiche dopo l'artroplastica, è possibile ottenere una maggiore sensibilità, specificità e accuratezza. Questo test è ancora il gold standard nella medicina nucleare per la diagnosi di infezioni periprostetiche. Tomografia a emissione di positrone fluorodeossiglucosio-positrone (FDG-PET). Rileva le cellule infiammatorie con un aumento dell'assorbimento del glucosio nell'area infetta.
4. Tecniche di biologia molecolare
PCR: alta sensibilità, falsi positivi
Tecnologia dei chip genici: fase di ricerca.
5. Artrocentesi:
Esame citologico del fluido articolare, coltura batterica e test di sensibilità ai farmaci.
Questo metodo è semplice, veloce e accurato
Nelle infezioni dell'anca, una conta dei leucociti fluidi articolari> 3.000/ml in combinazione con un aumento di ESR e CRP è il miglior criterio per la presenza di infezione periprostetica.
6. Istopatologia intraoperatoria a sezione congelata rapida
La sezione congelata intraoperatoria rapida del tessuto periprostetico è il metodo intraoperatorio più comunemente usato per l'esame istopatologico. I criteri diagnostici di Feldman, cioè maggiori o uguali a 5 neutrofili per ingrandimento elevato (400x) in almeno 5 campi microscopici separati, vengono spesso applicati a sezioni congelate. È stato dimostrato che la sensibilità e la specificità di questo metodo supereranno rispettivamente l'80% e il 90%. Questo metodo è attualmente il gold standard per la diagnosi intraoperatoria.
7. Cultura batterica del tessuto patologico
La coltura batterica dei tessuti periprostetici ha un'alta specificità per la diagnosi dell'infezione ed è stata considerata il gold standard per la diagnosi di infezioni periprostetiche e può anche essere utilizzata per il test di sensibilità ai farmaci.
IV. Diagnosi differenziales
Le infezioni delle articolazioni protesiche indolore causate da Staphylococcus epidermidis sono più difficili da differenziare dall'allentamento protesico. Deve essere confermato da raggi X e altri test.
V. trattamento
1. Semplice trattamento conservativo antibiotico
Tsakaysma e SE, GAWA Classificate post artroplastica Infezioni in quattro tipi, tipo asintomatico di tipo I, il paziente è solo nella coltura dei tessuti della chirurgia di revisione che ha avuto una crescita batterica e almeno due campioni coltivati con gli stessi batteri; Il tipo II è un'infezione precoce, che si verifica entro un mese dall'intervento; Il tipo IIL è un'infezione cronica ritardata; e il tipo IV è un'infezione ematogena acuta. Il principio del trattamento antibiotico è sensibile, quantità e tempo adeguate. E la folta cavità articolare preoperatoria e la coltura intraoperatoria dei tessuti sono di grande significato per la corretta selezione di antibiotici. Se la coltura batterica è positiva per l'infezione di tipo I, la semplice applicazione di antibiotici sensibili per 6 settimane può ottenere buoni risultati.
2. Ritenzione della protesi, sbrigliamento e drenaggio, chirurgia di irrigazione del tubo
La premessa dell'adozione della premessa del trattamento per la protesi di mantenimento del trauma è che la protesi è infezione da stabile e acuta. L'organismo infettante è chiaro, la virulenza batterica è bassa e sono disponibili antibiotici sensibili e il rivestimento o il distanziatore possono essere sostituiti durante lo sbrigliamento. In letteratura sono stati riportati tassi di guarigione solo del 6% con gli antibiotici e il 27% con antibiotici più lo sbrigliamento e la conservazione della protesi.
È adatto per l'infezione in fase iniziale o l'infezione ematogena acuta con una buona fissazione della protesi; Inoltre, è chiaro che l'infezione è un'infezione batterica a bassa virulenza che è sensibile alla terapia antimicrobica. L'approccio consiste in debridement completo, lavaggio e drenaggio antimicrobico (durata 6 settimane) e antimicrobici endovenosi sistemici postoperatori (durata da 6 settimane a 6 mesi). Svantaggi: alto tasso di fallimento (fino al 45%), lungo periodo di trattamento.
3. Chirurgia di revisione in una fase
Ha i vantaggi di meno trauma, una degenza ospedaliera più breve, un costo medico inferiore, una cicatrice meno delle ferite e una rigidità articolare, che favoriscono il recupero della funzione articolare dopo l'intervento chirurgico. Questo metodo è principalmente adatto al trattamento delle infezioni precoci e all'infezione ematogena acuta.
La sostituzione a uno stadio, IE, il metodo a un passo, è limitata a infezioni a bassa tossicità, debridement completo, cemento osseo antibiotico e disponibilità di antibiotici sensibili. Sulla base dei risultati della sezione congelata del tessuto intraoperatorio, se ci sono meno di 5 leucociti/campo di ingrandimento elevato. È indicativo di un'infezione a bassa tossicità. Dopo il debridement completo è stata eseguita un'artroplastica a una fase e non vi è stata alcuna ricorrenza di infezione dopo l'infezione.
Dopo il debridement completo, la protesi viene immediatamente sostituita senza la necessità di una procedura aperta. Ha i vantaggi di piccoli traumi, breve periodo di trattamento e basso costo, ma il tasso di ricorrenza di infezione postoperatoria è più elevato, che è circa il 23% ~ 73% secondo le statistiche. La sostituzione della protesi a uno stadio è principalmente adatta per i pazienti anziani, senza combinare nessuno dei seguenti: (1) storia di interventi chirurgici multipli sull'articolazione sostitutiva; (2) formazione del tratto sinusale; (3) grave infezione (es. Settica), ischemia e cicatrici dei tessuti circostanti; (4) debridement incompleto del trauma con cemento parziale rimanente; (5) raggi X indicativi dell'osteomielite; (6) difetti ossei che richiedono innesto osseo; (7) infezioni miste o batteri altamente virulenti (ad es. Streptococcus D, batteri Gram-negativi); (8) perdita ossea che richiede innesto osseo; (9) perdita ossea che richiede innesto osseo; e (10) innesti ossei che richiedono innesto osseo. Streptococcus D, batteri gram-negativi, in particolare pseudomonas, ecc.) O infezione fungina, infezione micobatterica; (8) La cultura batterica non è chiara.
4. Chirurgia di revisione del secondo stadio
È stato favorito dai chirurghi negli ultimi 20 anni a causa della sua vasta gamma di indicazioni (sufficiente massa ossea, ricchi tessuti molli periarticolari) e l'alto tasso di eradicazione dell'infezione.
Spacianti, portatori di antibiotici, antibiotici
Indipendentemente dalla tecnica distanziale utilizzata, è necessaria la fissazione cementata con antibiotici per aumentare la concentrazione di antibiotici nell'articolazione e aumentare il tasso di guarigione di infezione. Gli antibiotici comunemente usati sono tobramicina, gentamicina e vancomicina.
La comunità ortopedica internazionale ha riconosciuto il trattamento più efficace per l'infezione profonda dopo l'artroplastica. L'approccio consiste in debridement completo, rimozione della protesi e corpo estraneo, posizionamento di un distanziatore articolare, uso continuato di antimicrobici sensibili per via endovenosa per almeno 6 settimane e, infine, dopo un efficace controllo dell'infezione, reimpianto della protesi.
Vantaggi:
Tempo sufficiente per identificare le specie batteriche e gli agenti antimicrobici sensibili, che possono essere utilizzati in modo efficace prima dell'intervento di revisione.
La combinazione di altri focolai sistemici dell'infezione può essere trattata in modo tempestivo.
Esistono due opportunità di debridement per rimuovere in modo più approfondito tessuto necrotico e corpi estranei, il che riduce significativamente il tasso di recidiva di infezioni postoperatorie.
Svantaggi:
La re-anamestesia e la chirurgia aumentano il rischio.
Periodo di trattamento prolungato e costi medici più elevati.
Il recupero funzionale postoperatorio è scarso e lento.
Artroplastica: adatto a infezioni persistenti che non rispondono al trattamento o a grandi difetti ossei; Le condizioni del paziente limitano il reintervento e il fallimento della ricostruzione. Dolore postoperatorio residuo, necessità di un uso a lungo termine delle parentesi graffe per aiutare la mobilità, scarsa stabilità articolare, accorciamento degli arti, impatto funzionale, ambito di applicazione è limitata.
Artroplastica: il trattamento tradizionale per le infezioni postoperatorie, con una buona stabilità postoperatoria e sollievo dal dolore. Gli svantaggi includono l'accorciamento dell'arto, i disturbi dell'andatura e la perdita di mobilità articolare.
Amutazione: è l'ultima risorsa per il trattamento dell'infezione profonda postoperatoria. Adatto per: (1) irreparabile perdita ossea grave, difetti dei tessuti molli; (2) la forte virulenza batterica, le infezioni miste, il trattamento antimicrobico è inefficace, con conseguente tossicità sistemica, potenzialmente letale; (3) ha una storia di fallimento multiplo di chirurgia di revisione dei pazienti con infetti cronici.
Vi. Prevenzione
1. Fattori preoperatori:
Ottimizzare la condizione preoperatoria del paziente e tutte le infezioni esistenti devono essere curate prima dell'intervento. Le infezioni del sangue più comuni sono quelle della pelle, del tratto urinario e del tratto respiratorio. Nell'artroplastica dell'anca o del ginocchio, la pelle degli arti inferiori dovrebbe rimanere ininterrotta. La batteriuria asintomatica, che è comune nei pazienti anziani, non ha bisogno di essere trattata prima dell'intervento; Una volta che si verificano i sintomi, devono essere trattati prontamente. I pazienti con tonsillite, infezioni del tratto respiratorio superiore e Pedis di Tinea dovrebbero avere focali locali di infezione eliminata. Le più grandi operazioni dentali sono una potenziale fonte di infezione del flusso sanguigno e, sebbene evitate, se sono necessarie operazioni dentali, si raccomanda di eseguire tali procedure prima dell'artroplastica. I pazienti con cattive condizioni generali come anemia, ipoproteinemia, diabete combinate e infezioni del tratto urinario cronico devono essere trattati in modo aggressivo e precoce affinché la malattia primaria possa migliorare le condizioni sistemiche.
2. Gestione intraoperatoria:
(1) Le tecniche e gli strumenti completamente asettici dovrebbero anche essere impiegati nell'approccio terapeutico di routine all'artroplastica.
(2) L'ospedale preoperatorio dovrebbe essere ridotto al minimo per ridurre il rischio che la pelle del paziente possa colonizzare con i ceppi batterici acquisiti in ospedale e il trattamento di routine dovrebbe essere effettuato il giorno dell'intervento.
(3) L'area preoperatoria dovrebbe essere adeguatamente preparata per la preparazione della pelle.
(4) Gli abiti chirurgici, le maschere, i cappelli e i teatri operativi del flusso laminare sono efficaci nel ridurre i batteri nell'aria nel teatro operativo. Indossare doppi guanti può ridurre il rischio di contatto manuale tra chirurgo e paziente e può essere raccomandato.
(5) È stato clinicamente dimostrato che l'uso di una protesi più restrittiva, in particolare incernierati, ha un rischio più elevato di infezione rispetto all'artroplastica totale del ginocchio non restrittiva a causa di detriti di metallo abrasivi che riducono l'attività della fagocitosi e dovrebbe quindi essere evitata nella selezione delle protesi.
(6) Migliorare la tecnica chirurgica dell'operatore e ridurre la durata dell'operazione (<2,5 ore se possibile). L'accorciamento della durata chirurgica può ridurre il tempo di esposizione all'aria, che a sua volta può ridurre il tempo dell'uso del laccio emostatico. Evitare il funzionamento approssimativo durante l'intervento chirurgico, la ferita può essere ripetutamente irrigata (è la migliore pistola irrigante pulsata) e si può prendere l'immersione di vapore di iodio per incisioni sospettate di essere contaminata.
3. Fattori postoperatori:
(1) I colpi chirurgici inducono resistenza all'insulina, che può portare all'iperglicemia, un fenomeno che può persistere per diverse settimane dopo l'intervento e predisporre il paziente a complicanze legate alla ferita e che, inoltre, si verifica anche in pazienti non diabetici. Pertanto, il monitoraggio clinico postoperatorio per la glicemia è altrettanto importante.
(2) La trombosi vena profonda aumenta il rischio di ematoma e conseguenti problemi legati alla ferita. Uno studio caso-controllo ha scoperto che l'applicazione postoperatoria di bassa eparina molecolare per prevenire la trombosi vena profonda era utile nel ridurre la probabilità di infezione.
(3) Il drenaggio chiuso è un potenziale portale di ingresso per l'infezione, ma la sua relazione con i tassi di infezione della ferita non è stata specificamente studiata. I risultati preliminari suggeriscono che i cateteri intra-articolari usati come somministrazione postoperatoria di analgesici possono anche essere suscettibili alle infezioni della ferita.
4. Profilassi antibiotica:
Attualmente, l'applicazione clinica di routine di dosi profilattiche di antibiotici somministrate sistematicamente per via endovenosa prima e dopo l'intervento chirurgico riduce il rischio di infezione postoperatoria. Le cefalosporine sono per lo più usate clinicamente come antibiotico di scelta e esiste una relazione di curva a forma di U tra i tempi dell'uso di antibiotici e il tasso di infezioni del sito chirurgico, con un rischio più elevato di infezione sia prima che dopo il periodo di tempo ottimale per l'uso di antibiotici. Un recente grande studio ha scoperto che gli antibiotici usati entro 30-60 minuti prima dell'incisione avevano il tasso di infezione più basso. Al contrario, un altro importante studio sull'artroplastica totale dell'anca ha mostrato il più basso tasso di infezione con antibiotici somministrati entro i primi 30 minuti di incisione. Pertanto, il tempo di somministrazione è generalmente considerato 30 minuti prima dell'operazione, con i migliori risultati durante l'induzione dell'anestesia. Un'altra dose profilattica di antibiotici viene somministrata dopo l'intervento chirurgico. In Europa e negli Stati Uniti, gli antibiotici vengono generalmente utilizzati fino al terzo giorno postoperatorio, ma in Cina, è stato riferito che di solito vengono utilizzati continuamente per 1-2 settimane. Tuttavia, il consenso generale è che l'uso a lungo termine di potenti antibiotici ad ampio spettro dovrebbe essere evitato a meno che non vi siano circostanze speciali e se è necessario un uso prolungato di antibiotici, è consigliabile utilizzare farmaci antifungini in combinazione con gli antibiotici per prevenire le infezioni fungine. La vancomicina ha dimostrato di essere efficace nei pazienti ad alto rischio che trasportano Staphylococcus aureus resistenti alla meticillina. Dosi più elevate di antibiotici dovrebbero essere utilizzate per interventi chirurgici prolungati, inclusi interventi chirurgici bilaterali, specialmente quando l'emivita antibiotica è breve.
5. Uso di antibiotici in combinazione con cemento osseo:
Il cemento infuso di antibiotici è stato anche usato per la prima volta nell'artroplastica in Norvegia, dove inizialmente uno studio di registro di artroplastica norvegese ha dimostrato che l'uso di una combinazione di IV antibiotica e cemento (protesi antibiotica combinata) ha ridotto il tasso di infezione profonda in modo più efficace rispetto al solo metodo. Questa scoperta è stata confermata in una serie di grandi studi nei prossimi 16 anni. Uno studio finlandese e l'Australian Orthopedic Association 2009 hanno raggiunto conclusioni simili sul ruolo del cemento infuso di antibiotici nell'artroplastica del ginocchio per la prima volta e di revisione. È stato anche dimostrato che le proprietà biomeccaniche del cemento osseo non sono influenzate quando la polvere antibiotica viene aggiunta in dosi non superiori a 2 g per 40 g di cemento osseo. Tuttavia, non tutti gli antibiotici possono essere aggiunti al cemento osseo. Gli antibiotici che possono essere aggiunti al cemento osseo dovrebbero avere le seguenti condizioni: sicurezza, stabilità termica, ipoallergenicità, buona solubilità acquosa, ampio spettro antimicrobico e materiale in polvere. Attualmente, la vancomicina e la gentamicina sono più comunemente usate nella pratica clinica. Si pensava che l'iniezione antibiotica nel cemento avrebbe aumentato il rischio di reazioni allergiche, l'emergere di ceppi resistenti e l'allentamento asettico della protesi, ma finora non ci sono prove a sostegno di queste preoccupazioni.
Vii. Riepilogo
Fare una diagnosi rapida e accurata attraverso la storia, l'esame fisico e i test accessori è un prerequisito per il trattamento di successo delle infezioni articolari. L'eradicazione dell'infezione e del ripristino di un'articolazione artificiale ben funzionante e ben funzionante è il principio di base nel trattamento delle infezioni articolari. Sebbene il trattamento antibiotico dell'infezione articolare sia semplice ed economico, l'eradicazione dell'infezione articolare richiede principalmente una combinazione di metodi chirurgici. La chiave per scegliere il trattamento chirurgico è considerare il problema della rimozione della protesi, che è l'aspetto fondamentale della gestione delle infezioni articolari. Al momento, l'applicazione combinata di antibiotici, debridement e artroplastica è diventata un trattamento completo per le infezioni articolari più complesse. Tuttavia, deve ancora essere migliorato e perfezionato.
Tempo post: maggio-06-2024
