L'infezione è una delle complicanze più gravi dopo la sostituzione di un'articolazione artificiale, che non solo comporta molteplici danni chirurgici per i pazienti, ma consuma anche ingenti risorse mediche. Negli ultimi 10 anni, il tasso di infezione dopo la sostituzione di un'articolazione artificiale è diminuito significativamente, ma l'attuale tasso di crescita dei pazienti sottoposti a sostituzione di un'articolazione artificiale ha superato di gran lunga il tasso di riduzione del tasso di infezione, pertanto il problema delle infezioni postoperatorie non deve essere ignorato.
I. Cause di morbilità
Le infezioni post-protesi articolari artificiali devono essere considerate infezioni nosocomiali causate da microrganismi farmacoresistenti. Il più comune è lo stafilococco, che rappresenta il 70-80% delle infezioni, ma sono comuni anche i bacilli Gram-negativi, gli anaerobi e gli streptococchi non-A.
II Patogenesi
Le infezioni si dividono in due categorie: una è l'infezione precoce e l'altra è l'infezione tardiva, detta anche infezione a esordio tardivo. Le infezioni precoci sono causate dall'ingresso diretto di batteri nell'articolazione durante l'intervento chirurgico e sono comunemente causate da Staphylococcus epidermidis. Le infezioni a esordio tardivo sono causate dalla trasmissione per via ematica e sono più spesso causate da Staphylococcus aureus. Le articolazioni che sono state operate hanno maggiori probabilità di infettarsi. Ad esempio, il tasso di infezione è del 10% nei casi di revisione dopo protesi articolare artificiale, e il tasso di infezione è più elevato anche nei pazienti sottoposti a protesi articolare per artrite reumatoide.
La maggior parte delle infezioni si verifica entro pochi mesi dall'operazione, le più precoci possono manifestarsi nelle prime due settimane dopo l'operazione, ma anche alcuni anni prima della comparsa delle prime manifestazioni principali, ovvero gonfiore articolare acuto, dolore e febbre. I sintomi della febbre devono essere differenziati da altre complicazioni, come la polmonite postoperatoria, le infezioni del tratto urinario e così via.
In caso di infezione precoce, la temperatura corporea non solo non si ripristina, ma aumenta tre giorni dopo l'intervento. Il dolore articolare non solo non si riduce gradualmente, ma si aggrava gradualmente, e si avverte un dolore pulsante a riposo. Si osserva un'anomala secrezione o essudazione dall'incisione. Questa condizione deve essere attentamente esaminata e la febbre non deve essere facilmente attribuita a infezioni postoperatorie in altre parti del corpo, come i polmoni o le vie urinarie. È inoltre importante non liquidare l'essudazione incisionale come una normale essudazione, come quella causata dalla liquefazione del grasso. È inoltre importante identificare se l'infezione è localizzata nei tessuti superficiali o in profondità attorno alla protesi.
Nei pazienti con infezioni avanzate, la maggior parte dei quali ha già lasciato l'ospedale, gonfiore articolare, dolore e febbre potrebbero non essere gravi. Metà dei pazienti potrebbe non avere febbre. Lo Staphylococcus epidermidis può causare un'infezione indolore con un aumento della conta leucocitaria solo nel 10% dei pazienti. Un'elevata sedimentazione del sangue è più comune, ma anche in questo caso non è specifica. Il dolore viene talvolta erroneamente diagnosticato come allentamento della protesi, quest'ultimo un dolore associato al movimento che dovrebbe essere alleviato dal riposo, e un dolore infiammatorio che non viene alleviato dal riposo. Tuttavia, è stato suggerito che la causa principale dell'allentamento della protesi sia un'infezione cronica ritardata.
III. Diagnosi
1. Esame ematologico:
Includono principalmente conta leucocitaria e classificazione, interleuchina 6 (IL-6), proteina C-reattiva (PCR) e velocità di eritrosedimentazione (VES). I vantaggi dell'esame ematologico sono la semplicità e la facilità di esecuzione, e la rapidità di ottenimento dei risultati; VES e PCR hanno una bassa specificità; l'IL-6 è di grande valore nella diagnosi di infezione periprotesica nel periodo postoperatorio precoce.
2. Esame di imaging:
Radiografia: non è né sensibile né specifica per la diagnosi di infezione.
Radiografia dell'infezione della protesi del ginocchio
Artrografia: il principale esame rappresentativo nella diagnosi di infezione è il deflusso del liquido sinoviale e dell'ascesso.
TC: visualizzazione di versamento articolare, fistole, ascessi dei tessuti molli, erosione ossea, riassorbimento osseo periprotesico.
Risonanza magnetica: altamente sensibile per la diagnosi precoce del liquido articolare e degli ascessi, poco utilizzata nella diagnosi delle infezioni periprotesiche.
Ultrasuoni: accumulo di liquidi.
3. Medicina nucleare
La scintigrafia ossea con tecnezio-99 ha una sensibilità del 33% e una specificità dell'86% per la diagnosi di infezioni periprotesiche dopo artroplastica, mentre la scintigrafia leucocitaria marcata con indio-111 è più valida per la diagnosi di infezioni periprotesiche, con una sensibilità del 77% e una specificità dell'86%. Quando le due scansioni vengono utilizzate insieme per l'esame delle infezioni periprotesiche dopo artroplastica, è possibile ottenere una maggiore sensibilità, specificità e accuratezza. Questo test è ancora il gold standard in medicina nucleare per la diagnosi di infezioni periprotesiche. Tomografia a emissione di positroni con fluorodesossiglucosio (FDG-PET). Rileva cellule infiammatorie con aumentato assorbimento di glucosio nell'area infetta.
4. Tecniche di biologia molecolare
PCR: alta sensibilità, falsi positivi
Tecnologia dei chip genetici: fase di ricerca.
5. Artrocentesi:
Esame citologico del liquido articolare, coltura batterica e test di sensibilità ai farmaci.
Questo metodo è semplice, veloce e preciso
Nelle infezioni dell'anca, una conta leucocitaria nel liquido articolare > 3.000/ml in combinazione con un aumento della VES e della PCR è il criterio migliore per la presenza di infezione periprotesica.
6. Istopatologia intraoperatoria rapida su sezione congelata
La sezione congelata intraoperatoria rapida di tessuto periprotesico è il metodo intraoperatorio più comunemente utilizzato per l'esame istopatologico. I criteri diagnostici di Feldman, ovvero un numero di neutrofili maggiore o uguale a 5 per ingrandimento elevato (400x) in almeno 5 campi microscopici separati, vengono spesso applicati alle sezioni congelate. È stato dimostrato che la sensibilità e la specificità di questo metodo superano rispettivamente l'80% e il 90%. Questo metodo è attualmente il gold standard per la diagnosi intraoperatoria.
7. Coltura batterica di tessuto patologico
La coltura batterica dei tessuti periprotesici ha un'elevata specificità per la diagnosi delle infezioni ed è stata considerata il gold standard per la diagnosi delle infezioni periprotesiche; può inoltre essere utilizzata per il test di sensibilità ai farmaci.
IV. Diagnosi differenziales
Le infezioni articolari protesiche non dolorose causate da Staphylococcus epidermidis sono più difficili da distinguere dalla mobilizzazione protesica. Devono essere confermate da radiografie e altri esami.
V. Trattamento
1. Trattamento antibiotico conservativo semplice
Tsakaysma e Segawa hanno classificato le infezioni post-artroplastica in quattro tipi: tipo I asintomatico, in cui il paziente presenta una crescita batterica solo durante l'intervento di revisione, e almeno due campioni sono stati coltivati con gli stessi batteri; tipo II, un'infezione precoce, che si verifica entro un mese dall'intervento; tipo II, un'infezione cronica tardiva; e tipo IV, un'infezione ematogena acuta. Il principio del trattamento antibiotico è sensibilità, quantità e tempi adeguati. La puntura preoperatoria della cavità articolare e la coltura tissutale intraoperatoria sono di grande importanza per la corretta selezione degli antibiotici. Se la coltura batterica è positiva per l'infezione di tipo I, la semplice applicazione di antibiotici sensibili per 6 settimane può ottenere buoni risultati.
2. Ritenzione, debridement e drenaggio della protesi, intervento chirurgico di irrigazione del tubo
Il presupposto per l'adozione del trattamento protesico con conservazione del trauma è che la protesi sia stabile e l'infezione sia acuta. L'organismo infettante sia isolato, la virulenza batterica sia bassa e siano disponibili antibiotici sensibili, e l'inserto o il distanziatore possano essere sostituiti durante il debridement. In letteratura sono stati riportati tassi di guarigione di solo il 6% con i soli antibiotici e del 27% con antibiotici più debridement e conservazione della protesi.
È adatto per infezioni in fase iniziale o infezioni ematogene acute con buona fissazione della protesi; inoltre, è chiaro che l'infezione è un'infezione batterica a bassa virulenza sensibile alla terapia antimicrobica. L'approccio prevede un accurato debridement, lavaggio e drenaggio antimicrobici (durata 6 settimane) e terapia antimicrobica sistemica per via endovenosa postoperatoria (durata da 6 settimane a 6 mesi). Svantaggi: alto tasso di fallimento (fino al 45%), lungo periodo di trattamento.
3. Intervento di revisione in una sola fase
Presenta i vantaggi di un minore trauma, una degenza ospedaliera più breve, minori costi medici, minori cicatrici e rigidità articolare, favorendo il recupero della funzionalità articolare dopo l'intervento chirurgico. Questo metodo è particolarmente indicato per il trattamento di infezioni precoci e infezioni ematogene acute.
La sostituzione in un'unica fase, ovvero il metodo in un'unica fase, è limitata a infezioni a bassa tossicità, debridement completo, cemento osseo antibiotico e disponibilità di antibiotici sensibili. In base ai risultati della sezione congelata intraoperatoria del tessuto, se sono presenti meno di 5 leucociti/campo ad alto ingrandimento, ciò è indicativo di un'infezione a bassa tossicità. Dopo un debridement completo, è stata eseguita un'artroplastica in un'unica fase e non si è verificata alcuna recidiva di infezione nel postoperatorio.
Dopo un accurato debridement, la protesi viene immediatamente sostituita senza la necessità di una procedura aperta. Presenta i vantaggi di un trauma minimo, un periodo di trattamento breve e un costo contenuto, ma il tasso di recidiva dell'infezione postoperatoria è più elevato, attestandosi tra il 23% e il 73% secondo le statistiche. La sostituzione protesica in un'unica fase è adatta principalmente ai pazienti anziani, senza la combinazione di nessuno dei seguenti fattori: (1) anamnesi di molteplici interventi chirurgici sull'articolazione protesica; (2) formazione di un tratto fistoloso; (3) infezione grave (ad esempio settica), ischemia e cicatrizzazione dei tessuti circostanti; (4) debridement incompleto del trauma con residuo parziale di cemento; (5) radiografia suggestiva di osteomielite; (6) difetti ossei che richiedono un innesto osseo; (7) infezioni miste o batteri altamente virulenti (ad esempio Streptococcus D, batteri Gram-negativi); (8) perdita ossea che richiede un innesto osseo; (9) perdita ossea che richiede un innesto osseo; e (10) innesti ossei che richiedono un innesto osseo. Streptococco D, batteri Gram-negativi, in particolare Pseudomonas, ecc.), o infezione fungina, infezione micobatterica; (8) La coltura batterica non è chiara.
4. Intervento di revisione di seconda fase
Negli ultimi 20 anni è stata preferita dai chirurghi per la sua ampia gamma di indicazioni (massa ossea sufficiente, tessuti molli periarticolari ricchi) e l'elevato tasso di eradicazione delle infezioni.
Distanziatori, trasportatori di antibiotici, antibiotici
Indipendentemente dalla tecnica di spaziatura utilizzata, è necessaria la cementazione con antibiotici per aumentare la concentrazione di antibiotici nell'articolazione e aumentare il tasso di guarigione dell'infezione. Gli antibiotici comunemente utilizzati sono tobramicina, gentamicina e vancomicina.
La comunità ortopedica internazionale ha riconosciuto il trattamento più efficace per le infezioni profonde dopo artroplastica. L'approccio consiste in un accurato debridement, nella rimozione della protesi e del corpo estraneo, nel posizionamento di un distanziatore articolare, nell'uso continuato di antimicrobici sensibili per via endovenosa per almeno 6 settimane e, infine, dopo un efficace controllo dell'infezione, nel reimpianto della protesi.
Vantaggi:
Tempo sufficiente per identificare le specie batteriche e gli agenti antimicrobici sensibili, che possono essere utilizzati efficacemente prima dell'intervento di revisione.
La combinazione di altri focolai sistemici di infezione può essere trattata tempestivamente.
Esistono due possibilità di debridement per rimuovere più a fondo il tessuto necrotico e i corpi estranei, riducendo significativamente il tasso di recidiva delle infezioni postoperatorie.
Svantaggi:
La re-anestesia e l'intervento chirurgico aumentano il rischio.
Periodo di trattamento prolungato e costi medici più elevati.
Il recupero funzionale postoperatorio è scarso e lento.
Artroplastica: adatta per infezioni persistenti che non rispondono al trattamento o per difetti ossei estesi; le condizioni del paziente limitano il reintervento e il fallimento della ricostruzione. Dolore postoperatorio residuo, necessità di utilizzo a lungo termine di tutori per supportare la mobilità, scarsa stabilità articolare, accorciamento degli arti, impatto funzionale: l'ambito di applicazione è limitato.
Artroplastica: il trattamento tradizionale per le infezioni postoperatorie, con buona stabilità postoperatoria e sollievo dal dolore. Gli svantaggi includono accorciamento dell'arto, disturbi dell'andatura e perdita di mobilità articolare.
Amputazione: rappresenta l'ultima risorsa per il trattamento delle infezioni profonde postoperatorie. Indicata per: (1) grave perdita ossea irreparabile, difetti dei tessuti molli; (2) forte virulenza batterica, infezioni miste, trattamento antimicrobico inefficace, con conseguente tossicità sistemica, potenzialmente letale; (3) storia di fallimenti multipli di interventi chirurgici di revisione in pazienti con infezione cronica.
VI. Prevenzione
1. Fattori preoperatori:
Ottimizzare le condizioni preoperatorie del paziente e tutte le infezioni esistenti devono essere curate prima dell'intervento. Le infezioni trasmesse per via ematica più comuni sono quelle cutanee, urinarie e respiratorie. Nell'artroplastica dell'anca o del ginocchio, la cute degli arti inferiori deve rimanere integra. La batteriuria asintomatica, comune nei pazienti anziani, non necessita di trattamento preoperatorio; una volta insorti i sintomi, questi devono essere trattati tempestivamente. Nei pazienti con tonsillite, infezioni delle vie respiratorie superiori e tinea pedis, è necessario eliminare i focolai infettivi locali. Gli interventi odontoiatrici più estesi sono una potenziale fonte di infezione del sangue e, sebbene vengano evitati, se necessari, si raccomanda di eseguirli prima dell'artroplastica. I pazienti con condizioni generali precarie come anemia, ipoproteinemia, diabete mellito combinato e infezioni croniche delle vie urinarie devono essere trattati in modo aggressivo e precoce per la malattia primaria, al fine di migliorare le condizioni sistemiche.
2. Gestione intraoperatoria:
(1) Anche nell'approccio terapeutico di routine all'artroplastica dovrebbero essere impiegate tecniche e strumenti completamente asettici.
(2) L'ospedalizzazione preoperatoria deve essere ridotta al minimo per ridurre il rischio che la pelle del paziente possa colonizzare con ceppi batterici acquisiti in ospedale e il trattamento di routine deve essere eseguito il giorno dell'intervento.
(3) L'area preoperatoria deve essere adeguatamente preparata per la preparazione della pelle.
(4) Camici chirurgici, mascherine, cappelli e sale operatorie a flusso laminare sono efficaci nel ridurre la carica batterica presente nell'aria in sala operatoria. Indossare doppi guanti può ridurre il rischio di contatto tra chirurgo e paziente e può essere raccomandato.
(5) È stato clinicamente dimostrato che l'uso di protesi più restrittive, in particolare quelle incernierate, presenta un rischio di infezione più elevato rispetto all'artroplastica totale del ginocchio non restrittiva a causa dei detriti metallici abrasivi che riducono l'attività di fagocitosi e dovrebbero pertanto essere evitati nella selezione della protesi.
(6) Migliorare la tecnica chirurgica dell'operatore e ridurre la durata dell'operazione (<2,5 ore se possibile). La riduzione della durata dell'operazione può ridurre il tempo di esposizione all'aria, che a sua volta può ridurre il tempo di utilizzo del laccio emostatico. Evitare manovre brusche durante l'intervento, la ferita può essere irrigata ripetutamente (la migliore è la pistola per irrigazione pulsata) e l'immersione in vapori di iodio può essere eseguita per le incisioni sospettate di essere contaminate.
3. Fattori postoperatori:
(1) I traumi chirurgici inducono insulino-resistenza, che può portare a iperglicemia, un fenomeno che può persistere per diverse settimane dopo l'intervento e predisporre il paziente a complicanze correlate alla ferita, e che, peraltro, si verifica anche nei pazienti non diabetici. Pertanto, il monitoraggio clinico della glicemia postoperatoria è altrettanto importante.
(2) La trombosi venosa profonda aumenta il rischio di ematoma e conseguenti problemi correlati alla ferita. Uno studio caso-controllo ha rilevato che l'applicazione postoperatoria di eparina a basso peso molecolare per prevenire la trombosi venosa profonda era utile nel ridurre la probabilità di infezione.
(3) Il drenaggio chiuso è una potenziale porta d'ingresso per le infezioni, ma la sua relazione con i tassi di infezione della ferita non è stata studiata in modo specifico. Risultati preliminari suggeriscono che anche i cateteri intra-articolari utilizzati per la somministrazione postoperatoria di analgesici possono essere suscettibili all'infezione della ferita.
4. Profilassi antibiotica:
Attualmente, l'applicazione clinica di routine di dosi profilattiche di antibiotici somministrati per via endovenosa sistemica prima e dopo l'intervento chirurgico riduce il rischio di infezioni postoperatorie. Le cefalosporine sono utilizzate principalmente in clinica come antibiotico di scelta, ed esiste una relazione a U tra la tempistica di somministrazione degli antibiotici e il tasso di infezioni del sito chirurgico, con un rischio maggiore di infezione sia prima che dopo il periodo ottimale per l'uso degli antibiotici. Un recente studio su larga scala ha rilevato che gli antibiotici somministrati entro 30-60 minuti prima dell'incisione presentavano il tasso di infezione più basso. Al contrario, un altro importante studio sull'artroplastica totale dell'anca ha mostrato il tasso di infezione più basso con gli antibiotici somministrati entro i primi 30 minuti dall'incisione. Pertanto, il momento della somministrazione è generalmente considerato 30 minuti prima dell'intervento, con i migliori risultati durante l'induzione dell'anestesia. Un'ulteriore dose profilattica di antibiotici viene somministrata dopo l'intervento. In Europa e negli Stati Uniti, gli antibiotici vengono solitamente utilizzati fino al terzo giorno postoperatorio, ma in Cina è stato riportato che vengono solitamente utilizzati ininterrottamente per 1-2 settimane. Tuttavia, il consenso generale è che l'uso a lungo termine di potenti antibiotici ad ampio spettro dovrebbe essere evitato, a meno che non vi siano circostanze particolari, e se l'uso prolungato di antibiotici è necessario, è consigliabile utilizzare farmaci antimicotici in combinazione con gli antibiotici per prevenire le infezioni fungine. La vancomicina ha dimostrato di essere efficace nei pazienti ad alto rischio portatori di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina. Dosi più elevate di antibiotici dovrebbero essere utilizzate per interventi chirurgici prolungati, compresi quelli bilaterali, soprattutto quando l'emivita dell'antibiotico è breve.
5. Uso di antibiotici in combinazione con cemento osseo:
Il cemento antibiotico è stato utilizzato per la prima volta nell'artroplastica in Norvegia, dove uno studio del Registro Norvegese delle Artroplastiche ha inizialmente dimostrato che l'uso di una combinazione di antibiotico per via endovenosa e cemento (protesi antibiotica combinata) riduceva il tasso di infezioni profonde in modo più efficace rispetto a entrambi i metodi singolarmente. Questo risultato è stato confermato da una serie di ampi studi condotti nei successivi 16 anni. Uno studio finlandese e l'Associazione Ortopedica Australiana del 2009 sono giunti a conclusioni simili sul ruolo del cemento antibiotico nell'artroplastica di ginocchio di prima istanza e di revisione. È stato inoltre dimostrato che le proprietà biomeccaniche del cemento osseo non vengono influenzate dall'aggiunta di polvere antibiotica in dosi non superiori a 2 g per 40 g di cemento osseo. Tuttavia, non tutti gli antibiotici possono essere aggiunti al cemento osseo. Gli antibiotici che possono essere aggiunti al cemento osseo devono soddisfare le seguenti condizioni: sicurezza, stabilità termica, ipoallergenicità, buona solubilità in acqua, ampio spettro antimicrobico e materiale in polvere. Attualmente, vancomicina e gentamicina sono più comunemente utilizzate nella pratica clinica. Si pensava che l'iniezione di antibiotici nel cemento avrebbe aumentato il rischio di reazioni allergiche, la comparsa di ceppi resistenti e l'allentamento asettico della protesi, ma finora non ci sono prove a sostegno di queste preoccupazioni.
VII. Riepilogo
Una diagnosi tempestiva e accurata attraverso l'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami complementari è un prerequisito per il successo del trattamento delle infezioni articolari. L'eradicazione dell'infezione e il ripristino di un'articolazione artificiale priva di dolore e ben funzionante rappresentano il principio fondamentale del trattamento delle infezioni articolari. Sebbene il trattamento antibiotico delle infezioni articolari sia semplice ed economico, l'eradicazione dell'infezione richiede principalmente una combinazione di metodi chirurgici. La chiave per la scelta del trattamento chirurgico è considerare il problema della rimozione della protesi, che è l'aspetto fondamentale del trattamento delle infezioni articolari. Attualmente, l'applicazione combinata di antibiotici, debridement e artroplastica è diventata un trattamento completo per la maggior parte delle infezioni articolari complesse. Tuttavia, deve ancora essere migliorata e perfezionata.
Data di pubblicazione: 06-05-2024
