L’infezione è una delle complicazioni più gravi dopo la sostituzione dell’articolazione artificiale, che non solo provoca numerosi colpi chirurgici ai pazienti, ma consuma anche enormi risorse mediche. Negli ultimi 10 anni, il tasso di infezione dopo la sostituzione dell’articolazione artificiale è diminuito in modo significativo, ma l’attuale tasso di crescita dei pazienti sottoposti a sostituzione dell’articolazione artificiale ha superato di gran lunga il tasso di diminuzione del tasso di infezione, quindi il problema dell’infezione postoperatoria non dovrebbe essere ignorato.
I. Cause di morbilità
Le infezioni post-protesi articolare artificiale dovrebbero essere considerate come infezioni acquisite in ospedale da organismi causali resistenti ai farmaci. Il più comune è lo stafilococco, che rappresenta il 70-80%, sono comuni anche i bacilli gram-negativi, gli anaerobi e gli streptococchi del gruppo non A.
II Patogenesi
Le infezioni sono divise in due categorie: una è l'infezione precoce e l'altra è l'infezione tardiva o chiamata infezione a esordio tardivo. Le infezioni precoci sono causate dall'ingresso diretto di batteri nell'articolazione durante l'intervento chirurgico e sono comunemente Staphylococcus epidermidis. Le infezioni a esordio tardivo sono causate dalla trasmissione per via ematica e sono molto spesso Staphylococcus aureus. Le articolazioni operate hanno maggiori probabilità di infettarsi. Ad esempio, vi è un tasso di infezione del 10% nei casi di revisione dopo sostituzione articolare artificiale, e il tasso di infezione è anche più elevato nelle persone che hanno subito una sostituzione articolare per l’artrite reumatoide.
La maggior parte delle infezioni si verificano entro pochi mesi dall'intervento, le più precoci possono comparire nelle prime due settimane dopo l'intervento, ma anche alcuni anni prima della comparsa delle prime manifestazioni principali di gonfiore articolare acuto, dolore e febbre , i sintomi della febbre devono essere differenziati da altre complicanze, come la polmonite postoperatoria, le infezioni del tratto urinario e così via.
In caso di infezione precoce, la temperatura corporea non solo non si riprende, ma aumenta tre giorni dopo l'intervento. Il dolore articolare non solo non si riduce gradualmente, ma si aggrava gradualmente e si avverte un dolore lancinante a riposo. C'è un trasudamento o una secrezione anomala dall'incisione. Questo dovrebbe essere esaminato attentamente e la febbre non dovrebbe essere facilmente attribuita a infezioni postoperatorie in altre parti del corpo come i polmoni o il tratto urinario. È anche importante non liquidare semplicemente il trasudamento incisionale come il solito trasudamento comune come la liquefazione del grasso. È inoltre importante identificare se l'infezione è localizzata nei tessuti superficiali o in profondità attorno alla protesi.
Nei pazienti con infezioni avanzate, la maggior parte dei quali ha lasciato l’ospedale, il gonfiore articolare, il dolore e la febbre potrebbero non essere gravi. La metà dei pazienti potrebbe non avere febbre. Lo Staphylococcus epidermidis può causare un'infezione indolore con un aumento della conta dei globuli bianchi solo nel 10% dei pazienti. Un'elevata sedimentazione del sangue è più comune ma, ancora una volta, non specifica. Il dolore viene talvolta diagnosticato erroneamente come allentamento protesico, essendo quest'ultimo dolore associato al movimento che dovrebbe essere alleviato dal riposo e dolore infiammatorio che non è alleviato dal riposo. Tuttavia, è stato suggerito che la causa principale dell’allentamento della protesi sia un’infezione cronica ritardata.
III. Diagnosi
1. Esame ematologico:
Includono principalmente la conta dei globuli bianchi più la classificazione, l'interleuchina 6 (IL-6), la proteina C-reattiva (CRP) e la velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES). I vantaggi dell'esame ematologico sono semplici e facili da eseguire ed i risultati possono essere ottenuti rapidamente; La VES e la PCR hanno una bassa specificità; IL-6 è di grande valore nel determinare l'infezione periprotesica nel primo periodo postoperatorio.
2.Esame dell'immagine:
Pellicola radiografica: né sensibile né specifica per la diagnosi di infezione.
Pellicola radiografica dell'infezione della protesi del ginocchio
Artrografia: la principale prestazione rappresentativa nella diagnosi dell'infezione è il deflusso del liquido sinoviale e dell'ascesso.
TC: visualizzazione di versamento articolare, tratti sinusali, ascessi dei tessuti molli, erosione ossea, riassorbimento osseo periprotesico.
MRI: altamente sensibile per la rilevazione precoce di liquidi articolari e ascessi, non ampiamente utilizzata nella diagnosi delle infezioni periprotesiche.
Ultrasuoni: accumulo di liquidi.
3.Medicina nucleare
La scansione ossea con tecnezio-99 ha una sensibilità del 33% e una specificità dell'86% per la diagnosi di infezioni periprotesiche dopo artroplastica, mentre la scansione dei leucociti marcati con indio-111 è più preziosa per la diagnosi di infezioni periprotesiche, con una sensibilità del 77% e una specificità dell'86%. Quando le due scansioni vengono utilizzate insieme per l'esame delle infezioni periprotesiche dopo l'artroplastica, è possibile ottenere una maggiore sensibilità, specificità e accuratezza. Questo test è ancora il gold standard in medicina nucleare per la diagnosi delle infezioni periprotesiche. Tomografia ad emissione di positroni con fluorodesossiglucosio (FDG-PET). Rileva le cellule infiammatorie con un maggiore assorbimento di glucosio nell'area infetta.
4. Tecniche di biologia molecolare
PCR: alta sensibilità, falsi positivi
Tecnologia dei chip genetici: fase di ricerca.
5. Artrocentesi:
Esame citologico del liquido articolare, coltura batterica e test di sensibilità ai farmaci.
Questo metodo è semplice, veloce e preciso
Nelle infezioni dell'anca, una conta leucocitaria nel liquido articolare > 3.000/ml in combinazione con un aumento della VES e della PCR è il miglior criterio per la presenza di un'infezione periprotesica.
6. Istopatologia intraoperatoria con sezione congelata rapida
La sezione congelata intraoperatoria rapida del tessuto periprotesico è il metodo intraoperatorio più comunemente utilizzato per l’esame istopatologico. I criteri diagnostici di Feldman, cioè maggiori o uguali a 5 neutrofili per elevato ingrandimento (400x) in almeno 5 campi microscopici separati, vengono spesso applicati alle sezioni congelate. È stato dimostrato che la sensibilità e la specificità di questo metodo supereranno rispettivamente l'80% e il 90%. Questo metodo è attualmente il gold standard per la diagnosi intraoperatoria.
7. Coltura batterica di tessuto patologico
La coltura batterica dei tessuti periprotesici ha un'elevata specificità per la diagnosi dell'infezione ed è stata considerata il gold standard per la diagnosi delle infezioni periprotesiche e può essere utilizzata anche per i test di sensibilità ai farmaci.
IV. Diagnosi differenziales
Le infezioni indolori delle protesi articolari causate da Staphylococcus epidermidis sono più difficili da differenziare dall'allentamento della protesi. Deve essere confermato da radiografie e altri test.
V. Trattamento
1. Trattamento conservativo antibiotico semplice
Tsakaysma e se,gawa hanno classificato le infezioni post-artroplastiche in quattro tipi, tipo I asintomatico, il paziente è solo nella coltura tissutale dell'intervento di revisione in cui è stata riscontrata una crescita batterica e almeno due campioni sono coltivati con gli stessi batteri; il tipo II è un'infezione precoce, che si verifica entro un mese dall'intervento; il tipo IIl è un'infezione cronica ritardata; e il tipo IV è un'infezione ematogena acuta. Il principio del trattamento antibiotico è sensibilità, quantità e tempo adeguati. E la puntura preoperatoria della cavità articolare e la coltura tissutale intraoperatoria sono di grande importanza per la corretta selezione degli antibiotici. Se la coltura batterica è positiva per l'infezione di tipo I, la semplice applicazione di antibiotici sensibili per 6 settimane può ottenere buoni risultati.
2. Ritenzione della protesi, sbrigliamento e drenaggio, chirurgia dell'irrigazione del tubo
La premessa per adottare il trattamento con protesi con ritenzione del trauma è che la protesi sia stabile e l'infezione sia acuta. L'organismo infettante è chiaro, la virulenza batterica è bassa e sono disponibili antibiotici sensibili e il rivestimento o il distanziatore possono essere sostituiti durante lo sbrigliamento. In letteratura sono stati riportati tassi di guarigione solo del 6% con i soli antibiotici e del 27% con antibiotici più sbrigliamento e conservazione della protesi.
È adatto per infezioni in fase iniziale o infezioni ematogene acute con un buon fissaggio della protesi; inoltre, è chiaro che si tratta di un’infezione batterica a bassa virulenza sensibile alla terapia antimicrobica. L'approccio consiste in uno sbrigliamento approfondito, lavaggio e drenaggio antimicrobici (durata 6 settimane) e antimicrobici sistemici per via endovenosa postoperatoria (durata da 6 settimane a 6 mesi). Svantaggi: alto tasso di fallimento (fino al 45%), lungo periodo di trattamento.
3. Intervento di revisione in una fase
Presenta i vantaggi di meno traumi, degenza ospedaliera più breve, minori costi medici, meno cicatrici della ferita e rigidità articolare, che favorisce il recupero della funzione articolare dopo l'intervento chirurgico. Questo metodo è adatto principalmente per il trattamento delle infezioni precoci e delle infezioni ematogene acute.
La sostituzione in una sola fase, ovvero il metodo in una sola fase, è limitata a infezioni a bassa tossicità, sbrigliamento approfondito, cemento osseo antibiotico e disponibilità di antibiotici sensibili. Basato sui risultati della sezione intraoperatoria del tessuto congelato, se sono presenti meno di 5 leucociti/campo ad alto ingrandimento. È indicativo di un'infezione a bassa tossicità. Dopo un accurato sbrigliamento è stata eseguita un'artroplastica in una sola fase e non si è verificata alcuna recidiva di infezione nel postoperatorio.
Dopo un accurato sbrigliamento, la protesi viene immediatamente sostituita senza la necessità di una procedura a cielo aperto. Presenta i vantaggi di un piccolo trauma, un breve periodo di trattamento e un basso costo, ma il tasso di recidiva dell'infezione postoperatoria è più elevato, che secondo le statistiche è di circa il 23% ~ 73%. La sostituzione della protesi in una sola fase è adatta principalmente ai pazienti anziani, senza combinare nessuno dei seguenti elementi: (1) storia di più interventi chirurgici sull'articolazione sostitutiva; (2) formazione del tratto sinusale; (3) infezione grave (ad esempio settica), ischemia e cicatrici dei tessuti circostanti; (4) sbrigliamento incompleto del trauma con cemento parziale residuo; (5) radiografia suggestiva di osteomielite; (6) difetti ossei che richiedono innesto osseo; (7) infezioni miste o batteri altamente virulenti (ad esempio Streptococcus D, batteri Gram-negativi); (8) perdita ossea che richiede innesto osseo; (9) perdita ossea che richiede innesto osseo; e (10) innesti ossei che richiedono innesto osseo. Streptococco D, batteri Gram-negativi, soprattutto Pseudomonas, ecc.), o infezione fungina, infezione micobatterica; (8) La coltura batterica non è chiara.
4. Intervento di revisione di seconda fase
È stato preferito dai chirurghi negli ultimi 20 anni per la sua vasta gamma di indicazioni (massa ossea sufficiente, tessuti molli periarticolari ricchi) e per l'alto tasso di eradicazione dell'infezione.
Distanziatori, trasportatori di antibiotici, antibiotici
Indipendentemente dalla tecnica spaziatrice utilizzata, la fissazione cementata con antibiotici è necessaria per aumentare la concentrazione di antibiotici nell’articolazione e aumentare il tasso di guarigione dell’infezione. Gli antibiotici comunemente usati sono tobramicina, gentamicina e vancomicina.
La comunità ortopedica internazionale ha riconosciuto il trattamento più efficace per l’infezione profonda dopo l’artroplastica. L'approccio consiste nello sbrigliamento approfondito, nella rimozione della protesi e del corpo estraneo, nel posizionamento di uno spaziatore articolare, nell'uso continuato di antimicrobici sensibili per via endovenosa per almeno 6 settimane e infine, dopo un efficace controllo dell'infezione, nel reimpianto della protesi.
Vantaggi:
Tempo sufficiente per identificare le specie batteriche e gli agenti antimicrobici sensibili, che possono essere utilizzati efficacemente prima dell'intervento di revisione.
La combinazione di altri focolai sistemici di infezione può essere trattata in modo tempestivo.
Esistono due opportunità per lo sbrigliamento per rimuovere il tessuto necrotico e i corpi estranei in modo più approfondito, il che riduce significativamente il tasso di recidiva delle infezioni postoperatorie.
Svantaggi:
La rianestesia e l’intervento chirurgico aumentano il rischio.
Periodo di trattamento prolungato e costi medici più elevati.
Il recupero funzionale postoperatorio è scarso e lento.
Artroplastica: adatta per infezioni persistenti che non rispondono al trattamento o per difetti ossei di grandi dimensioni; le condizioni del paziente limitano il reintervento e il fallimento della ricostruzione. Dolore postoperatorio residuo, necessità di uso a lungo termine di tutori per favorire la mobilità, scarsa stabilità articolare, accorciamento degli arti, impatto funzionale, l'ambito di applicazione è limitato.
Artroplastica: il trattamento tradizionale per le infezioni postoperatorie, con buona stabilità postoperatoria e sollievo dal dolore. Gli svantaggi includono l'accorciamento dell'arto, i disturbi dell'andatura e la perdita della mobilità articolare.
Amputazione: è l'ultima risorsa per il trattamento dell'infezione profonda postoperatoria. Adatto per: (1) grave perdita ossea irreparabile, difetti dei tessuti molli; (2) forte virulenza batterica, infezioni miste, il trattamento antimicrobico è inefficace, con conseguente tossicità sistemica, pericolosa per la vita; (3) ha una storia di molteplici fallimenti di interventi chirurgici di revisione di pazienti con infezione cronica.
VI. Prevenzione
1. Fattori preoperatori:
Ottimizzare le condizioni preoperatorie del paziente e tutte le infezioni esistenti dovrebbero essere curate prima dell'intervento. Le infezioni più comuni a trasmissione ematica sono quelle della pelle, delle vie urinarie e delle vie respiratorie. Nell'artroplastica dell'anca o del ginocchio, la pelle degli arti inferiori deve rimanere intatta. La batteriuria asintomatica, comune nei pazienti anziani, non necessita di trattamento preoperatorio; una volta che i sintomi si manifestano, devono essere trattati tempestivamente. I pazienti con tonsillite, infezioni del tratto respiratorio superiore e tinea pedis devono eliminare i focolai locali di infezione. Interventi dentali più grandi sono una potenziale fonte di infezione del flusso sanguigno e, sebbene evitati, se sono necessari interventi dentistici, si raccomanda che tali procedure vengano eseguite prima dell'artroplastica. I pazienti con cattive condizioni generali come anemia, ipoproteinemia, diabete combinato e infezioni croniche del tratto urinario dovrebbero essere trattati in modo aggressivo e precoce affinché la malattia primaria migliori la condizione sistemica.
2. Gestione intraoperatoria:
(1) Tecniche e strumenti completamente asettici dovrebbero essere impiegati anche nell’approccio terapeutico di routine all’artroplastica.
(2) Il ricovero preoperatorio deve essere ridotto al minimo per ridurre il rischio che la pelle del paziente possa colonizzare con ceppi batterici acquisiti in ospedale e il trattamento di routine deve essere effettuato il giorno dell'intervento.
(3) L'area preoperatoria deve essere adeguatamente preparata per la preparazione della pelle.
(4) Camici chirurgici, maschere, cappelli e sale operatorie a flusso laminare sono efficaci nel ridurre i batteri presenti nell'aria nella sala operatoria. Indossare guanti doppi può ridurre il rischio di contatto delle mani tra chirurgo e paziente e può essere raccomandato.
(5) È stato clinicamente dimostrato che l'uso di protesi più restrittive, soprattutto incernierate, presenta un rischio maggiore di infezione rispetto all'artroplastica totale del ginocchio non restrittiva a causa di detriti metallici abrasivi che riducono l'attività di fagocitosi e dovrebbe pertanto essere evitato nella scelta della protesi .
(6) Migliorare la tecnica chirurgica dell'operatore e ridurre la durata dell'operazione (<2,5 ore se possibile). La riduzione della durata dell'intervento chirurgico può ridurre il tempo di esposizione all'aria, che a sua volta può ridurre il tempo di utilizzo del laccio emostatico. Evitare operazioni brusche durante l'intervento chirurgico, la ferita può essere irrigata ripetutamente (la pistola per l'irrigazione a impulsi è la soluzione migliore) e si può effettuare l'immersione in vapori di iodio per le incisioni sospettate di essere contaminate.
3. Fattori postoperatori:
(1) I colpi chirurgici inducono resistenza all'insulina, che può portare a iperglicemia, un fenomeno che può persistere per diverse settimane nel postoperatorio e predisporre il paziente a complicanze legate alla ferita e che, peraltro, si verifica anche nei pazienti non diabetici. Pertanto, il monitoraggio clinico della glicemia postoperatoria è altrettanto importante.
(2) La trombosi venosa profonda aumenta il rischio di ematomi e conseguenti problemi legati alla ferita. Uno studio caso-controllo ha rilevato che l’applicazione postoperatoria di eparina a basso peso molecolare per prevenire la trombosi venosa profonda è stata utile nel ridurre la probabilità di infezione.
(3) Il drenaggio chiuso è un potenziale portale d’ingresso per l’infezione, ma la sua relazione con i tassi di infezione della ferita non è stata studiata specificamente. Risultati preliminari suggeriscono che anche i cateteri intrarticolari utilizzati per la somministrazione postoperatoria di analgesici possono essere suscettibili alle infezioni della ferita.
4. Profilassi antibiotica:
Attualmente, l’applicazione clinica di routine di dosi profilattiche di antibiotici somministrati per via endovenosa prima e dopo l’intervento chirurgico riduce il rischio di infezione postoperatoria. Le cefalosporine sono per lo più utilizzate clinicamente come antibiotico di scelta ed esiste una relazione con curva a U tra i tempi di utilizzo dell'antibiotico e il tasso di infezioni del sito chirurgico, con un rischio più elevato di infezione sia prima che dopo il periodo di tempo ottimale per l'antibiotico. utilizzo. Un recente ampio studio ha rilevato che gli antibiotici utilizzati entro 30-60 minuti prima dell’incisione avevano il tasso di infezione più basso. Al contrario, un altro importante studio sull’artroplastica totale dell’anca ha mostrato il tasso più basso di infezione con antibiotici somministrati entro i primi 30 minuti dall’incisione. Pertanto si ritiene generalmente che il momento della somministrazione sia 30 minuti prima dell'intervento, con i migliori risultati durante l'induzione dell'anestesia. Un’altra dose profilattica di antibiotici viene somministrata dopo l’intervento chirurgico. In Europa e negli Stati Uniti, gli antibiotici vengono solitamente utilizzati fino al terzo giorno postoperatorio, ma in Cina è stato riferito che di solito vengono utilizzati ininterrottamente per 1 o 2 settimane. Tuttavia, il consenso generale è che l’uso a lungo termine di potenti antibiotici ad ampio spettro dovrebbe essere evitato a meno che non vi siano circostanze particolari e, se è necessario un uso prolungato di antibiotici, è consigliabile usare farmaci antifungini insieme agli antibiotici per prevenire le infezioni fungine. . La vancomicina si è dimostrata efficace nei pazienti ad alto rischio portatori di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina. Dosi più elevate di antibiotici dovrebbero essere utilizzate per interventi chirurgici prolungati, compresi gli interventi bilaterali, soprattutto quando l’emivita dell’antibiotico è breve.
5. Uso di antibiotici in combinazione con cemento osseo:
Il cemento infuso con antibiotico è stato utilizzato per la prima volta anche nell'artroplastica in Norvegia, dove inizialmente uno studio del Registro norvegese delle artroplastiche ha dimostrato che l'uso di una combinazione di antibiotico IV e infusione di cemento (protesi antibiotica combinata) riduceva il tasso di infezione profonda in modo più efficace rispetto a ciascun metodo da solo. . Questa scoperta è stata confermata in una serie di ampi studi nel corso dei successivi 16 anni. Uno studio finlandese e l’Australian Orthopaedic Association del 2009 sono giunti a conclusioni simili sul ruolo del cemento antibiotico nella prima artroplastica del ginocchio e nella revisione. È stato inoltre dimostrato che le proprietà biomeccaniche del cemento osseo non vengono influenzate quando viene aggiunta polvere antibiotica in dosi non superiori a 2 g per 40 g di cemento osseo. Tuttavia, non tutti gli antibiotici possono essere aggiunti al cemento osseo. Gli antibiotici che possono essere aggiunti al cemento osseo devono avere le seguenti condizioni: sicurezza, stabilità termica, ipoallergenicità, buona solubilità in acqua, ampio spettro antimicrobico e materiale in polvere. Attualmente, la vancomicina e la gentamicina sono più comunemente utilizzate nella pratica clinica. Si pensava che l’iniezione di antibiotici nel cemento avrebbe aumentato il rischio di reazioni allergiche, la comparsa di ceppi resistenti e l’allentamento asettico della protesi, ma finora non ci sono prove a sostegno di queste preoccupazioni.
VII. Riepilogo
Effettuare una diagnosi tempestiva e accurata attraverso l'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami accessori è un prerequisito per il successo del trattamento delle infezioni articolari. L'eradicazione dell'infezione e il ripristino di un'articolazione artificiale indolore e ben funzionante è il principio di base nel trattamento delle infezioni articolari. Sebbene il trattamento antibiotico dell’infezione articolare sia semplice ed economico, l’eradicazione dell’infezione articolare richiede principalmente una combinazione di metodi chirurgici. La chiave per scegliere il trattamento chirurgico è considerare il problema della rimozione della protesi, che è l’aspetto centrale nella gestione delle infezioni articolari. Attualmente, l’applicazione combinata di antibiotici, sbrigliamento e artroplastica è diventata un trattamento completo per le infezioni articolari più complesse. Tuttavia deve ancora essere migliorato e perfezionato.
Orario di pubblicazione: 06-maggio-2024
