La rotula, comunemente nota come rotula, è un osso sesamoide formato dal tendine del quadricipite ed è anche il più grande osso sesamoide del corpo. È piatta e a forma di miglio, situata sotto la pelle e facilmente palpabile. L'osso è largo nella parte superiore e rivolto verso il basso, con una parte anteriore ruvida e una parte posteriore liscia. Può muoversi su e giù, a sinistra e a destra, e protegge l'articolazione del ginocchio. La parte posteriore della rotula è liscia e ricoperta di cartilagine, che si collega alla superficie rotulea del femore. La parte anteriore è ruvida e attraversata dal tendine del quadricipite.
La condromalacia rotulea è una patologia comune dell'articolazione del ginocchio. In passato, questa patologia era comune nelle persone di mezza età e negli anziani. Ora, con la diffusione dello sport e del fitness, questa patologia ha un'alta incidenza anche tra i giovani.
I. Qual è il vero significato e la causa della condromalacia rotulea?
La condromalacia rotulea (CMP) è un'osteoartrite dell'articolazione femoro-rotulea causata da un danno cronico alla superficie della cartilagine rotulea, che causa gonfiore, screpolature, rotture, erosioni e distacchi della cartilagine. Infine, anche la cartilagine del condilo femorale opposto subisce le stesse alterazioni patologiche. Il vero significato di CMP è: si verifica un'alterazione patologica dell'indebolimento della cartilagine rotulea e, allo stesso tempo, si presentano sintomi e segni come dolore rotuleo, rumore da sfregamento rotuleo e atrofia del quadricipite.
Poiché la cartilagine articolare non è innervata da nervi, il meccanismo del dolore causato dalla condromalacia è ancora poco chiaro. La CMP è il risultato dell'effetto combinato di molteplici fattori. Vari fattori che causano alterazioni della pressione sull'articolazione femoro-rotulea sono cause esterne, mentre reazioni autoimmuni, distrofia cartilaginea e alterazioni della pressione intraossea sono cause interne della condromalacia rotulea.
II. La caratteristica più significativa della condromalacia rotulea sono le alterazioni patologiche specifiche. Quindi, dal punto di vista delle alterazioni patologiche, come viene classificata la condromalacia rotulea?
Insall ha descritto quattro stadi patologici della CMP: lo stadio I è l'ammorbidimento della cartilagine causato dall'edema, lo stadio II è dovuto a crepe nell'area ammorbidita, lo stadio III è la frammentazione della cartilagine articolare; lo stadio IV si riferisce ai cambiamenti erosivi dell'osteoartrite e all'esposizione dell'osso subcondrale sulla superficie articolare.
Il sistema di classificazione di Outerbridge è particolarmente utile per la valutazione delle lesioni della cartilagine articolare rotulea mediante visualizzazione diretta o artroscopia. Il sistema di classificazione di Outerbridge è il seguente:
Grado I: solo la cartilagine articolare è ammorbidita (rammollimento della cartilagine chiusa). Di solito, per la valutazione è necessario un feedback tattile con una sonda o un altro strumento.
Grado II: difetti a spessore parziale che non superano 1,3 cm (0,5 pollici) di diametro o che raggiungono l'osso subcondrale.
Grado III: la fessura cartilaginea ha un diametro superiore a 1,3 cm (1/2 pollice) e si estende fino all'osso subcondrale.
Grado IV: esposizione dell'osso subcondrale.
III. Sia l'anatomia patologica che la classificazione riflettono l'essenza della condromalacia rotulea. Quali sono quindi i segni e gli esami più significativi per diagnosticare la condromalacia rotulea?
La diagnosi si basa principalmente sul dolore retrorotuleo, causato dal test di sfregamento rotuleo e dal test di squat su una gamba sola. L'attenzione deve essere rivolta alla distinzione tra una lesione combinata del menisco e un'artrite traumatica. Tuttavia, non esiste alcuna correlazione tra la gravità della condromalacia rotulea e i sintomi clinici della sindrome del dolore anteriore del ginocchio. La risonanza magnetica è un metodo diagnostico più accurato.
Il sintomo più comune è un dolore sordo dietro la rotula e all'interno del ginocchio, che peggiora dopo uno sforzo o salendo o scendendo le scale.
L'esame obiettivo rivela un'evidente dolorabilità a livello della rotula, della peripatella, del margine rotuleo e della parte posteriore della rotula, che può essere accompagnata da dolore da scivolamento rotuleo e rumore da sfregamento rotuleo. Possono essere presenti versamento articolare e atrofia del quadricipite. Nei casi gravi, la flessione e l'estensione del ginocchio sono limitate e il paziente non può stare in piedi su una gamba sola. Durante il test di compressione rotulea, si avverte un forte dolore dietro la rotula, che indica un danno alla cartilagine articolare rotulea, il che è di importanza diagnostica. Il test di apprensione è spesso positivo, così come il test di squat. Quando il ginocchio è flesso di 20°-30°, se l'ampiezza del movimento interno ed esterno della rotula supera 1/4 del diametro trasverso della rotula, ciò indica una sublussazione rotulea. La misurazione dell'angolo Q di flessione del ginocchio a 90° può riflettere una traiettoria di movimento rotulea anomala.
L'esame ausiliario più affidabile è la risonanza magnetica (RM), che ha gradualmente sostituito l'artroscopia, diventando un metodo non invasivo e affidabile per la diagnosi di CMP. Gli esami di imaging si concentrano principalmente sui seguenti parametri: altezza rotulea (indice di Caton, PH), angolo del solco trocleare femorale (FTA), rapporto tra la superficie laterale della trocleare femorale (SLFR), angolo di adattamento rotuleo (PCA), angolo di inclinazione rotulea (PTA). Tra questi, PH, PCA e PTA sono parametri articolari del ginocchio affidabili per la diagnosi ausiliaria di CMP precoce.
Per misurare l'altezza della rotula (indice di Caton, PH) sono state utilizzate radiografie e risonanze magnetiche: a. Radiografia assiale in posizione eretta con carico e ginocchio flesso a 30°, b. Risonanza magnetica in posizione con ginocchio flesso a 30°. L1 è l'angolo di inclinazione della rotula, ovvero la distanza dal punto più basso della superficie articolare femoro-rotulea all'angolo antero-superiore del contorno del piatto tibiale, L2 è la lunghezza della superficie articolare femoro-rotulea e indice di Caton = L1/L2.
L'angolo del solco trocleare femorale e l'angolo di adattamento rotuleo (PCA) sono stati misurati mediante radiografia e risonanza magnetica: a. Radiografia assiale con ginocchio flesso a 30° in posizione eretta in carico; b. Risonanza magnetica con ginocchio flesso a 30°. L'angolo del solco trocleare femorale è composto da due linee, ovvero il punto più basso A del solco trocleare femorale, il punto più alto C della superficie articolare trocleare mediale e il punto più alto B della superficie articolare trocleare laterale. ∠BAC è l'angolo del solco trocleare femorale. L'angolo del solco trocleare femorale è stato disegnato sull'immagine assiale della rotula, quindi è stata tracciata la bisettrice AD di ∠BAC. Quindi è stata tracciata una linea retta AE dal punto più basso A del solco trocleare femorale come origine attraverso il punto più basso E della cresta rotulea. L'angolo tra la linea retta AD e AE (∠DAE) è l'angolo di adattamento rotuleo.
Per misurare l'angolo di inclinazione rotulea (PTA) sono state utilizzate radiografie e risonanza magnetica: a. Radiografia assiale in posizione eretta con carico e ginocchio flesso a 30°, b. Risonanza magnetica in posizione con ginocchio flesso a 30°. L'angolo di inclinazione rotulea è l'angolo tra la linea che collega i punti più alti dei condili femorali mediale e laterale e l'asse trasversale della rotula, ovvero ∠ABC.
Le radiografie sono difficili da diagnosticare nella CMP nelle sue fasi iniziali fino agli stadi avanzati, quando sono evidenti un'estesa perdita di cartilagine, una riduzione dello spazio articolare e la conseguente sclerosi ossea subcondrale e alterazioni cistiche. L'artroscopia può fornire una diagnosi affidabile perché fornisce un'eccellente visualizzazione dell'articolazione femoro-rotulea; tuttavia, non esiste una chiara correlazione tra la gravità della condromalacia rotulea e il grado dei sintomi. Pertanto, questi sintomi non dovrebbero essere un'indicazione all'artroscopia. Inoltre, l'artrografia, come metodo diagnostico invasivo e come modalità, è generalmente utilizzata solo nelle fasi avanzate della malattia. La risonanza magnetica è un metodo diagnostico non invasivo che promette la capacità unica di rilevare lesioni cartilaginee e alterazioni interne della cartilagine prima che la perdita morfologica della cartilagine sia visibile a occhio nudo.
IV. La condromalacia rotulea può essere reversibile o evolvere in artrite femoro-rotulea. Un trattamento conservativo efficace deve essere somministrato tempestivamente nelle fasi iniziali della malattia. Quindi, cosa include il trattamento conservativo?
Si ritiene generalmente che nella fase iniziale (stadio I-II) la cartilagine rotulea abbia ancora la capacità di ripararsi e che sia necessario un trattamento non chirurgico efficace. Questo include principalmente la limitazione dell'attività o il riposo e l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei quando necessario. Inoltre, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a svolgere attività fisica sotto la supervisione di un fisioterapista per rafforzare il muscolo quadricipite e migliorare la stabilità dell'articolazione del ginocchio.
Vale la pena notare che durante l'immobilizzazione, generalmente vengono indossati tutori o ortesi per il ginocchio e si evita il più possibile la fissazione con gesso, poiché può facilmente portare a lesioni da disuso della cartilagine articolare; sebbene la terapia di blocco possa alleviare i sintomi, gli ormoni non devono essere usati o usati con parsimonia, poiché inibiscono la sintesi di glicoproteine e collagene e influenzano la riparazione della cartilagine; quando il gonfiore e il dolore alle articolazioni peggiorano improvvisamente, si possono applicare impacchi di ghiaccio e dopo 48 ore si può ricorrere alla terapia fisica e agli impacchi caldi.
V. Nei pazienti in fase avanzata, la capacità di riparazione della cartilagine articolare è scarsa, quindi il trattamento conservativo è spesso inefficace e si rende necessario un intervento chirurgico. Cosa include il trattamento chirurgico?
Le indicazioni per l'intervento chirurgico includono: dopo diversi mesi di rigoroso trattamento conservativo, il dolore rotuleo persiste; in presenza di deformità congenita o acquisita, si può prendere in considerazione l'intervento chirurgico. In caso di danno cartilagineo di Outerbridge III-IV, il difetto non può mai essere riempito con vera cartilagine articolare. In questa fase, la semplice rasatura dell'area cartilaginea danneggiata con sovraccarico cronico non può impedire il processo di degenerazione della superficie articolare.
I metodi chirurgici includono:
(1) La chirurgia artroscopica è uno dei metodi efficaci per diagnosticare e trattare la condromalacia rotulea. Permette di osservare direttamente i cambiamenti nella superficie cartilaginea al microscopio. Nei casi lievi, le lesioni erosive più piccole sulla cartilagine articolare rotulea possono essere raschiate per favorirne la riparazione.
(2) elevazione laterale del condilo femorale; (3) resezione della superficie della cartilagine rotulea. Questo intervento viene eseguito su pazienti con piccoli danni alla cartilagine per favorire la riparazione della stessa; (4) la resezione rotulea viene eseguita su pazienti con gravi danni alla superficie della cartilagine rotulea.
Data di pubblicazione: 15-11-2024
